Baixe Lesões na criança e adolescente e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Capítulo de Livro Medicina do Esporte: Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Ed. Manole, 2008 Parte 5 – Lesões Ortopédicas Capítulo 43, página 591 Lesões na criança e adolescente Marcelo Schmidt Navarro Introdução . Os esportes e as atividades recreacionais oferecem muitos benefícios aos jovens. Entre eles estão a aptidão física, o realce do desenvolvimento do motor, a integração social, e a melhora da auto- estima. Outra vantagem está no fato das adolescentes atletas têm menor risco de tornarem-se gestantes e de envolverem-se com drogas (respectivamente 80% e 92%) quando comparadas às não atletas (Dennis, 2002). Atualmente as crianças e adolescentes iniciam sua vida esportiva em idades cada vez mais precoces, participam de longas temporadas e competem mais agressivamente. Muitos deles não estão condicionados fisicamente para a prática de esportes, compondo o grupo de jovens obesos e sedentários que cresce em proporções epidêmicas (Anderson, 2005; Watts et al 2005). É nesse contexto que observamos um aumento no número de lesões esportivas nos atletas jovens, sejam agudas ou por sobrecarga (Cohen & Abdalla, 2003). Existem características físicas e psicológicas entre as crianças e os adultos que as tornam mais vulneráveis ao trauma esportivo. A essa vulnerabilidade podemos acrescentar a cobrança por parte dois pais, treinadores e outros profissionais. No atendimento e condução das lesões músculo-esqueléticas nos atletas jovens é fundamental o conhecimento da história da lesão e exame clínico, além dos exames de imagem que possam ser necessários. Sua razão é otimizar o tratamento a esse indivíduo para que os traumas físicos e psicológicos sejam minimizados para que não sofra seqüelas. Mais da metade das lesões esportivas na criança pode ser prevenida (Cohen & Abdalla, 2003). A prevenção deve ser uma prioridade para o profissional que atua na área esportiva (Adirim e Cheng, 2003), pois uma das principais razões de abandono da criança ao esporte é o trauma esportivo (Dennis, 2002). Epidemiologia Estima-se que aproximadamente 50% da população escolar sofra algum tipo de lesão que necessite tratamento médico ortopédico durante a prática esportiva. Os custos desses atendimentos superam U$ 1,8 bilhão/ ano (Adirim e Cheng, 2003). Os principais locais de lesão são o joelho e o tornozelo (Murphy, 2003; Adirim e Cheng, 2003). As contusões e torções são os dois tipos principais de lesão, seguido das tendinoses e osteocondrites (Anderson, 2005). Outros autores acreditam que há uma predominância das lesões nos membros superiores, explicada pelo mecanismo protetor dos membros superiores durante a queda, principalmente nas crianças menores (Kelm et al, 2001; Cohen & Abdalla, 2003; Zalavras et al, 2005). As atividades esportivas mais relacionadas com os atendimentos são o ciclismo, basquete e futebol (Anderson, 2005). Também estão entre as mais freqüentes a ginástica olímpica e patinação. Contudo, isso não significa que essas são as atividades físicas mais perigosas. Segundo Zalavras et al, atividades com ‘skate’, patins e ‘skooter’ estão entre as modalidades mais responsáveis por causar fraturas em adolescentes. Existem fatores intrínsecos e extrínsecos que tornam as crianças mais vulneráveis às lesões do que os adultos. Dentre os fatores Uma inspeção geral do paciente deve ser realizada, observando inclusive seu estágio de maturação, desenvolvimento, peso, altura e estado geral. Devemos questionar sobre o condicionamento físico da criança, principalmente se houver sinais de obesidade e sedentarismo.(Anderson, 2005; Watts et al 2005). Para avaliação de desordens na coluna dorsal, a inspeção da postura é crítica. Além disso, devemos lembrar que o alinhamento e comprimentos dos membros também fazem parte da inspeção. No exame da região afetada, a inspeção pode revelar hiperemia, edema, equimose, escoriação ou outras lesões na pele. Após a inspeção, segue-se a palpação. Particular atenção deve ser atribuída aos contornos ósseos e articulares, ligamentos, tendões, bursas, músculos e nervos. Em algumas regiões como o ombro e a coluna, muitas vezes não conseguimos identificar com clareza essas estruturas. Na próxima etapa da propedêutica ortopédica devemos testar a mobilidade, flexibilidade e estabilidade da região examinada. Nas lesões agudas, muitas vezes essa avaliação está limitada pelo quadro doloroso. Nas lesões crônicas essa parte do exame deve ser executada com precisão, pois torna-se uma ferramenta fundamental no diagnóstico e tratamento(Anderson, 2005).Alguns autores acreditam que a hiperfrouxidão ligamentar e hiperflexibilidade são mecanismos que predispõem lesões (Murphy, 2003). Os diversos grupos musculares devem ser testados quanto à força muscular, pesquisando a presença de fraqueza, principalmente quanto comparada ao grupo contralateral. Esse fato sugere a presença de patologia musculares ou neurológicas. Muitas lesões apresentam testes especiais para diagnósticos específicos. Alguns epônimos são utilizados em traumatologia esportiva, como manobras de Lachman e McMurray (para a propedêutica do joelho). A aplicação dos testes especiais e manobras provocativas são discutidas nos diversos capítulos desta obra.. Alterações neurovasculares podem ser causadas pelo desuso, fraqueza ou restrição da mobilidade e devem ser avaliadas no exame clínico. Parestesia ou paresia sugerem patologia neurológica, com origem central ou periférica. Dessa forma podemos examinar clinicamente todas as lesões esportivas às crianças e adolescentes. Em conjunto com os dados da história (incluindo o mecanismo de trauma e a atividade esportiva), realizamos o diagnóstico e definimos o tratamento em mais de 80% dessas patologias (Anderson, 2005). Diagnóstico por imagem O diagnóstico por imagem é um componente fundamental para o auxílio no diagnóstico nas lesões nos esportes. No entanto, se o estudo não incluir incidências ideais, se não forem utilizadas modalidades corretas, se não tiverem interpretação adequada e não tiverem correlação clínica com o paciente, os exames perderam potencialmente a qualidade no auxílio ao diagnóstico e poderão causar confusão na condução do paciente. Radiografias são hábeis para avaliação óssea, principalmente na suspeita de fraturas, luxações e lesões na fise de crescimento. Ela também nos informa sobre a maturidade esquelética do atleta e sobre alterações patológicas no esqueleto, além dos aspectos da evolução de uma fratura. Em casos de dúvida, podemos realizar o estudo comparativo no membro contra-lateral e incidências auxiliares. (Anderson,2005) O estudo por ultra-som (US) pode ser fundamental no auxílio diagnóstico da algumas patologias. Em determinados casos pode ser bastante específico, mas a sua sensibilidade está diretamente relacionada ao profissional que realiza o exame. Devido a esse fato, o US é por vezes pouco lembrado. Em mãos experientes, auxilia no diagnóstico e evolução de lesões musculares, além de ser útil no diagnóstico de coleções líquidas. A cintilografia muitas vezes é solicitada para visualizar alterações que não são possíveis detectar pelas radiografias. Fraturas de estrese, fraturas osteocondrais, lesões fisárias e espondilólises estão entre as principais patologias que podem apresentar um exame radiográfico normal e que podem ser detectados pela cintilografia. (Cohen e Abdalla, 2003). Quando um estudo mais específico e detalhado sobre a estrutura óssea for necessário, a tomografia computadorizada (CT) pode ser utilizada. As imagens da CT são superiores às radiografias, principalmente se houver reconstrução tridimensional. É bastante utilizada para o estudo de defeitos ósseos, tumores músculo-esqueléticos e para avaliar a consolidação óssea. Existe a possibilidade de ser utilizada com contraste intra-articular, na suspeita de fraturas ou lesões osteocondrais ( Insall, 2006). A ressonância magnética (RM) muitas vezes é o exame de escolha para o estudo de estruturas como tendões, músculos, ligamentos e cartilagens. Nas patologias da coluna, a RM é empregada para a observação das estruturas neurológicas. Apesar da RM ser muitas vezes o exame mais sensível e específico para diversas patologias nos atletas jovens, encontramos dificuldades para a sua realização, pois é um exame de alto custo e muitas vezes pouco disponível no nosso meio.(Anderson, 2005) A decisão de qual exame de imagem que deve ser utilizado depende diretamente da suspeita clínica e da capacidade do ortopedista em conhecer as vantagens e limitações da cada exame de imagem. Principais Lesões Agudas As lesões encontradas nas atividades físicas na infância dependem diretamente do esporte em questão. As lesões agudas são as mais comuns e freqüentemente decorrem de atividades físicas de contato e de luta. O ligamento mais freqüentemente lesado na torção do tornozelo é o fibulo- talar anterior. Nos atletas com fise aberta, pode haver fratura do tipo Salter-Harris, na maioria das vezes tipo I ou tipo II (ver adiante). Os ligamentos nas crianças so mais fortes que as estruturas ósseas e, portanto é mais freqüente em traumas de alta energia que esse atleta sofra uma fratura do que a lesão ligamentar (Adirim & Barouh, 2006). O atleta deve ser submetido ao exame radiográfico, nas incidências ântero- posterior, lateral e oblíquas. Não devemos esquecer que a articulação tíbio- fibular proximal deva ser examinada e radiografada, pois existe a relação entre as fraturas do tornozelo e a fratura do colo da fíbula (fratura de Maisonneuve) (Adirim & Cheng, 2003). O tratamento das torções de tornozelo fundamenta-se na imobilização suro-podálica, reabilitação e retorno às atividades esportivas quando o edema e a mobilidade articular indolor forem restaurados. Lesões fisárias Pela presença da fise de crescimento nos indivíduos esquleticamente imaturos, a lesão fisária é passível de ocorrer a qualquer criança durante atividade esportiva ou recreacional. São lesões da placa de crescimento do osso e podem ocasionar o seu fechamento precoce e deformidade nos membros no decorrer do crescimento. Felizmente na maioria dos casos pode curar-se sem deixar seqüelas (Cohen & Abdalla, 2003). O exame microscópico da cartilagem epifiseal revela quatro camadas distintas: germinativa, proliferativa, hipertrófica e de calcificação, respectivamente de extremidade epifiseal para a metafisária (figura 2). A maioria das lesões fisárias ocorre entre a camada hipertrófica e o osso metafisário. Estudos mostram que as lesões próximas à epífise têm maior potencial de causar alteração no crescimento (principalmente nas camadas germinativa e proliferativa) (Tachdjian, 1995) As localizações mais freqüentes de lesão fisária durante a atividade esportiva são nas epífises distais da tíbia e no punho, seguidas pela fíbula distal e a tíbia proximal. O principal esporte praticado pelos atletas com lesão fisária é o futebol (Kelm, 2001). A classificação mais usada para as lesões fisárias é a de Salter Harris, dividida em 6 tipos. O tipo I é o escorregamento fisário puro. No tipo II há um escorregamento fisário e um traço de fratura pela metáfise, carregando um fragmento triangular metafisário conhecido como Thurston Holland. O tipo III envolve um fragmento epifisário. O tipo IV apresenta uma cisão vertical envolvendo a epífise e a metáfise, cruzando toda a cartilagem de crescimento. A lesão por compressão da cartilagem epifiseal é conhecida como tipo V. Há ainda o tipo VI, descrito posteriormente por Rang, que é uma lesão do anel pericondral. (Tachdjian, 1995; Cohen & Abdalla, 2003). As lesões do tipo I e II raramente requerem procedimento cirúrgico invasivo. Algumas vezes é necessária a redução fechada seguida de imobilização. Após a consolidação e reabilitação não é necessária nenhuma restrição esportiva à criança. Os tipos III a VI necessitam quase sempre de intervenção cirúrgica para a redução e fixação. Nesses tipos o distúrbio do crescimento é potencialmente maior e é recomendável evitar atividades esportivas de impacto por pelo menos um ano (Adirim & Barouh, 2006). É importante sempre alertar os pais dos distúrbios que a lesão fisária pode ocasionar, de modo que o acompanhamento durante o crescimento da criança seja adequado. Principais Lesões por Sobrecarga As lesões por sobrecarga nos atletas jovens resultam do trauma repetitivo ao sistema músculo-esquelético. Muitas vezes o atleta não tem uma resposta adequada aos microtraumas, produzindo uma reação inflamatória local sob a ação das enzimas inflamatórias e destruição tecidual local. Há fatores intrínsecos e extrínsecos que contribuem para o aparecimento das lesões por sobrecarga. Dentre os intrínsecos destacamos a presença das apófises nas crianças, lesões prévias com reabilitação inadequada, condicionamento inadequado, malalinhamento dos membros e disfunção hormonal entre outros. Os fatores extrínsecos compreendem o erro de treinamento, nível da competição, equipamento esportivo e de proteção e o piso dos locais e treino e de jogos(Murphy, 2006; Adirim & Barouh, 2006). Fratura por estresse - É uma resposta do osso à sobrecarga cíclica, ocorrendo um distúrbio na relação entre a formação e a reabsorção óssea. Há um desbalanço entre demanda de carga e ação muscular sobre o Germinativa Proliferativa Hipertrófica Calcificação Figura 2 – As camadas da placa de crescimento inflamatórias, repouso, medicamentos sintomáticos e fisioterapia, além do alongamento do tríceps sural (Adirim e Cheng, 2003). O cotovelo da pequena liga (‘little league elbow’) acomete arremessadores imaturos esqueleticamente, comum nos atletas de beisebol. A lesão ocorre durante a fase de aceleração do arremesso, exercendo força de tração no epicôndilo medial e força de compressão lateralmente. O tratamento é baseado na diminuição do gesto esportivo, medidas anti-inflamatórias e alongamento da musculatura nos membros superiores (Anderson, 2005). Síndrome da dor patelo femoral (SDPF) – É uma condição atraumática bastante comum de dor no joelho dos atletas infantis, crônica e sem uma origem estabelecida. Muitas teorias sugerem as causas da SDPF, mas acredita-se que seja multifatorial, abrangendo alterações biomecânicas, disfunção muscular e sobrecarga. A alteração na excursão da patela na tróclea femoral pode ocasionar as dores, assim como o malalinhamento nos membros inferiores, desequilíbrio muscular e deformidades nos pés (planos ou cavos). O atleta refere dor anterior no joelho durante as atividades físicas e ao subir ou descer escadas. O paciente pode apresentar dor à compressão da patela contra o fêmur, dor à palpação das facetas patelares e encurtamento da musculatura da coxa. O tratamento consiste no uso de palmilhas quando necessário, gelo, analgésicos e anti-inflamatórios, órteses, enfaixamentos e exercícios de alongamento e fortalecimento muscular (Murphy, 2003; Adirim e Cheng, 2003). Osteocondrite dissecante do joelho (OCDJ) – É a separação de um fragmento com cartilagem e osso subcondral na articulação. Pode permanecer no seu leito de origem ou destacar-se como um corpo livre. Em 85% das vezes acomete o côndilo femoral medial. Acredita-se que sua etiologia seja traumática, mas existem teorias sobre alterações vasculares na sua origem. Em torno de 60% das crianças e adolescentes com OCDJ são atletas, geralmente entre 10 e 20 anos, predominantemente masculinos na proporção 3:1. O atleta evolui com uma dor insidiosa no joelho acompanhada por derrames articulares e falseios. As radiografias são normais ou mostram o fragmento destacado (figura 4). A cintilografia ou a RM mostram um diagnóstico mais precoce e mais confiável. O tratamento baseia-se na estabilidade do fragmento osteocondral (Insall, 2006). Se for estável (segundo os exames de imagem) uma conduta expectante com fisioterapia, aporte sintomático e acompanhamento poderão ser tomados. Na presença de instabilidade, o fragmento deve ser ressecado ou fixado por artroscopia. (Navarro et al, 2002). Se houver uma lesão de cartilagem com destacamento do fragmento osteocondral e corpo livre intra-articular, o transplante autólogo condral aparece como uma boa opção terapêutica. (Mithöfer et al, 2005). Espondilólise – Freqüentemente acomete atletas entre os 14 e 17 anos e é mais comum no sexo feminino (2:1). Acredita-se que a espondilólise seja decorrente de uma fratura por estresse da ‘pars interarticularis’ devido a microtraumas repetitivos (Tachdjian, 1995). Os esportes mais envolvidos são o judô, ginástica olímpica, lutas e Figura 4 – Radiografia do joelho direito (frente) de um atleta masculino de 15 anos com OCDJ. As setas apontam o local da lesão. levantamento de peso. A história relata dados para o diagnóstico e o exame clínico é inespecífico. As radiografias podem vir normais e o diagnóstico é confirmado precocemente pela cintilografia ou RM, mas somente a CT com gantry invertido permite uma visualização clara da lesão. O atleta é afastado das atividades físicas no momento do diagnóstico e encaminhado para a reabilitação. Existe ainda a possibilidade de utilização de uma órtese lombo-sacra. O tratamento cirúrgico raramente é necessário (Cohen & Abdalla, 2003). Prevenção As atividades esportivas durante a infância e adolescência são imprescindíveis para um desenvolvimento físico e mental dos seres humanos. Entretanto, as lesões durante o esporte juvenil são inevitáveis. Surge então o papel fundamental da prevenção dessas lesões para diminui a sua incidência, uma vez que mais da metade de todas as lesões esportivas na criança podem ser prevenidas (Dennis, 2002; Anderson, 2005). O objetivo de motivar as crianças a praticar esportes é buscar uma qualidade de vida melhor e a prevenção de doenças que são causadas por um prejuízo da atividade física (Watts et al, 2005). As experiências negativas tais como acidentes durante o esporte, treino abusivo, pressão por parte dos pais e treinadores, frustração do atleta pela derrota ou pelo banco de reservas e o medo da falha podem afastar a criança do esporte. O profissional de saúde esportiva pode ajudar o atleta a reabilitar e a recomeçar o esporte. Isso acontece quando o profissional compreende a fisiopatologia dos ferimentos e os métodos de tratamento necessário (Adirim & Barouh, 2006; Dennis, 2002). A maioria dos atletas lesionados responsabiliza-se pelo acidente. As razões principais para os acidentes são falhas no treinamento básico do movimento. Devido a esse fato, alguns autores acreditam que a