Baixe SEMIOLOGIA 12 - NEFROLOGIA - Diagnóstico sindrômico em nefrologia pdf e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO EM NEFROLOGIA (Professora Cecília Neta Alves) A nefrologia uma a especialidade mdica que se ocupa do diagnstico e tratamento clnico das doenas do sistema urinrio, em especial o rim (a urologia se ocupa, principalmente, do tratamento das doenas do trato urinrio). A origem etimolgica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado ou estudo), sendo nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do nfron, a unidade morfolgica e funcional do rim. A nefrologia se ocupa n
o apenas ao estudo das afeces dos rins, mas tambm analisa uma abordagem geral de todos os outros sistemas. Isso porque, como se sabe, as principais patologias nefrolgicas repercutem no funcionamento dos demais rg
os. De fato, o diagnstico de algumas patologias exige n
o s uma abordagem clnica, como necessita da associa
o de outros exames complementares, o que inclui desde anlises laboratoriais at bipsias renais. Por esta raz
o, necessrio ao estudante de medicina a capacidade bsica de estabelecer um diagnóstico sindrômico em nefrologia, unindo as mais variveis caractersticas clnicas de um paciente com suspeita de uma determinada afec
o renal e, em seguida, estabelecer um ou mais provveis diagnsticos e excluir outros. CONSIDERAES GERAIS O termo síndrome, por defini
o, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma determinada doena. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas: Sinais: manifestaes clnicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo mdico. Sintomas: manifestaes clnicas que s
o notificadas de maneira subjetiva, a depender da descri
o do paciente. Portanto, a propedutica diagnstica em nefrologia deve seguir alguns passos para alcanar os seus objetivos teraputicos e curativos: (1) Coleta do exame clnico minucioso do paciente (2) Anlise dos sinais e sintomas apresentados (3) Diagnstico sindrmico (4) Diagnstico etiolgico (5) Anlise do grau do dano (acometimento anatmico e/ou funcional) (6) Traar plano teraputico adequado. SINAIS E SINTOMAS NEFROLGICOS De uma maneira geral, os sinais e sintomas que compem a maioria das sndromes nefrolgicas s
o inespecíficos, isto , podem estar presentes em diversas doenas, o que dificulta o diagnstico clnico quando eles s
o analisados de forma isolada. Contudo, quando analisados em conjunto e associados a outros dados complementares (laboratoriais ou de imagem), podem estabelecer diagnsticos sindrmicos exatos. Os principais sinais e sintomas em nefrologia – e seus respectivos conceitos – s
o: Anúria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstru
o bilateral das artrias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral. Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequncia urinria diurna, com o intervalo entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. As principais causas de polaciria s
o: Urina residual (obstru
o infravesical por HPB) Processos infecciosos/corpo estranho Tens
o nervosa Fibrose vesical Queda da complacncia vesical. Poliria Poliúria: consiste no aumento do volume urinrio (volume urinrio superior a 2500 mL por dia). Como o volume de cada mic
o est limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive noite. Os dois mecanismos bsicos de poliria s
o por diurese osmótica (decorrente da excre
o de um volume aumentado de solutos, determinando maior excre
o de gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia). Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 2 Noctúria/nictúria: embora sejam termos sinônimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que a noctúria define o aumento da frequência miccional durante a noite, enquanto que a nictúria define apenas a presença de micção noturna além do normal (mais de duas micções por noite). Pode ocorrer na fase inicial da insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou em hepatopatias. A presença de noctúria sem polaciúria é bastante sugestivo de falência do ventrículo esquerdo (devido ao retorno do líquido do terceiro espaço para o intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtração glomerular e a produção de urina). As principais causas são: Lesão renal grave Ingestão de irritantes vesicais próximo ao período de dormir ICC Obstrução infravesical Diabetes Mellitus Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reações alérgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecção do trato urinário (ITU); a disúria terminal é característica da cistite. Urgência miccional: a urgência urinária significa a necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntário da bexiga. As principais causas são: Hiperatividade neurogênica Hiperatividade idiopática Obstrução infra-vesical (50% dos pacientes) Processos inflamatórios vesicais Hematúria: A hematúria é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser valorizada. Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). As causas mais importantes são: ITU Cálculo Hematúria silenciosa (até que se prove o contrário, é câncer) Doenças hemolíticas HPB Pós-esforço Edema: o relato de edema (inchaço) constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias. O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser súbito, podendo ser acompanhado de manifestações de ICC. Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha. O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca, com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão coloidosmótica do plasma, reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior retenção de H2O, reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e aumentando o líquido intersticial (gerando o edema). O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante. Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação. Dor lombar: comum em várias afecções renais (principalmente quando elas atingem a cápsula renal), mas que deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurológicas. EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS Como forma de enriquecer ainda mais os dados coletados durante o exame clínico, devemos lançar mão de alguns exames complementares iniciais básicos, seja de urina ou de sangue. Há quem diga que somente através destes dados é que podemos afirmar, com propriedade, que o paciente apresenta uma afecção renal (até porque os sinais e sintomas que constituem as síndromes são, como vimos, muito inespecíficos). Contudo, nunca podemos desvencilhar a clínica dos exames laboratoriais. Os principais exames complementares em nefrologia são: • Exame de urina • Hemograma • Bioquímica: Uréia, creatinina Cálcio, fósforo, ácido úrico Na, K, Cl, CO2 • Ultrassonografia renal: descreve apenas alterações anatômicas que podem reportar algum dado clínico; nunca pode estabelecer um diagnóstico de alteração funcional do rim. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 5 OBS3: Podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnico-laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas semiolgicas de cada uma das afeces: Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica ↑ Hematria ↓ Hematria ↑ Hipertens
o ↓ Hipertens
o ↓ Proteinria ↑ Proteinria Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca) Fun
o renal diminuda Fun
o renal normal ↓ Insuficincia renal ↑ Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara) ANORMALIDADES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICAS Proteinria, hematria ou piria podem ser consideradas anormalidades assintomticas, desde que n
o estejam associadas a uma sndrome nefrtica, nefrtica, infec
o urinria etc. Portanto, as anormalidades urinrias assintomticas caracterizam-se por: Proteinria n
o-nefrtica Hematria Leucocitria (piria) Exigncia: ausncia das outras sndromes INFECÇÃO URINÁRIA uma das sndromes mais comuns encontradas na prtica nefrolgica. A presena de dor lombar, febre, disria e polaciria indicativa de uma infec
o renal. A presena apenas de sintomas de irrita
o vesical (disria, polaciria) e a ausncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma infec
o baixa (vesical) do trato urinrio. Os critrios para diagnstico de uma infec
o urinria j est
o atualmente bem estabelecidos: presena de mais de 100.000 colnias de bactrias por ml de urina. Em mulheres com disria, mesmo 100 colnias/ml podem indicar infec
o. O sedimento urinrio usualmente apresenta numerosos leuccitos ou picitos e bacteriria, sendo este diagnstico facilitado com os dados obtidos pelas tiras reagentes. Em resumo, temos: Dor lombar Febre Disria Polaciria >100.000 col/ml OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO A obstru
o do trato urinrio pode ser causada pela migra
o de um clculo at um local de estenose fisiolgica, estenoses patolgicas de ureter, tumores, etc. O aparecimento abrupto de anria requer sempre a exclus
o de uma obstru
o do trato urinrio. uma das consideraes no diagnstico diferencial de insuficincia renal aguda. As obstrues unilaterais do trato urinrio, frequentemente por clculos, costumam apresentar-se de uma maneira dramtica, com dor lombar tipo clica, bastante intensa, mas de prognstico bom na maioria das vezes. As obstrues de aparecimento mais insidioso podem comprometer a parte alta ou baixa do trato urinrio. • Supravesical: hidronefrose. • Infravesical: reten
o urinria e, com o tempo, uretero-hidronefrose bilateral. Na obstru
o alta, o aparecimento de insuficincia renal crnica implica um comprometimento bilateral do trato urinrio, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagnstico estabelecido atravs de ultra-som e urografia excretora, demonstrando dilata
o do sistema coletor acima da obstru
o, ou atravs de pielografia retrgrada. Uma obstru
o baixa do trato urinrio habitualmente secundria a hipertrofia prosttica, manifesta atravs de resduo ps-miccional, diminui
o do jato urinrio etc. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 6 SÍNDROMES RENAIS TUBULARES As anormalidades dos túbulos renais são classicamente divididas em anatômicas e funcionais. Anormalidades anatômicas referem-se às doenças císticas: rins policísticos, doença medular cística e rim espongiomedular. As nefropatias císticas talvez sejam uma das principais causas de doença renal crônica, pois os cistos múltiplos promovem uma compressão e morte das células renais. Geralmente, o diagnóstico é estabelecido através de urografia excretora, pielografia retrógrada ou arteriografia renal. As tubulopatias funcionais referem-se a alterações seletivas nos mecanismos na função tubular renal (função de secreção ou reabsorção tubular) ou a um comprometimento na concentração ou diluição urinária. Por exemplo, uma anormalidade na secreção de H+ pelo nefro distal. Distúrbios no mecanismo de reabsorção podem causar hipouricemia, hipofosfatemia, aminoacidúria ou glicosúria. São estas manifestações, como acidose, glicosúria, poliúria ou anormalidades bioquímicas, que permitem o diagnóstico. OBS4: A síndrome de Fanconi caracteriza-se por uma alteração tubular completa, causando glicosúria, proteinúria, aminoacidúria, etc. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) O diagnóstico baseia-se na observação, pelo menos por três vezes consecutivas, de uma pressão sistólica superior a 140 mm Hg e/ou de uma pressão diastólica acima de 90 mm Hg. Quanto a sua etiologia, a hipertensão arterial pode ser classificada em essencial ou primária (quando é decorrente de causas não-identificáveis, correspondendo a 90% dos casos) e secundária (quando é possível identificar uma etiologia, como na obstrução da artéria renal ou nos tumores da glândula supra- renal). Afecções renais são as principais causas de HAS secundária, uma vez que o rim é um dos principais centros de controle da pressão arterial: através do balanço hidroeletrolítico e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Contudo, no que diz respeito à função renal, a hipertensão arterial pode ser tanto decorrente de uma nefropatia primária, como pode causar uma nefropatia secundária. A investigação inicial procura encontrar causas potencialmente curáveis: estenose de artéria renal, feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticóide. Quando uma causa curável não é encontrada (hipertensão arterial essencial), o que ocorre em 90 - 95% dos casos, institui-se uma terapêutica médica farmacológica e não-farmacológica a longo prazo. NEFROLITÍASE É bastante frequente o quadro de cólica nefrética secundária a um cálculo que obstrui o sistema coletor de urina. As causas de urolitíase são múltiplas e vão desde estados hipercalcêmicos (como hiperparatireoidismo primário), estados hipercalciúricos (como hipercalciúria idiopática), hiperuricosúria, cistinúria, até processos inflamatórios do intestino. O diagnóstico é obtido a partir da notificação da eliminação do cálculo, visualização do mesmo por exame de imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoção cirúrgica. Uma vez reconhecida a síndrome, procede-se à avaliação funcional e identificação específica da enfermidade. Hidronefrose (dilatação do sistema coletor) por cálculo evidenciada pela US: na junção uretero- piélica, há uma imagem muito ecogênica, o que seria, provavelmente, um cálculo. A espessura do parênquima está conservada.