Colecistectomia

Colecistectomia

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Pré-operatório

O pré-operatório dos pacientes que vão ser submetidos a uma colecistectomia não difere, em essência, do pré-operatório de outras operações abdominais. Uma avaliação clínica completa e criteriosa é de fundamental importância, tanto no que se refere ao diagnóstico principal da doença da vesícula quanto a diagnósticos de doenças secundarias que possam influir no resultado terapêutico. Todos os exames solicitados para confirmação do diagnostico devem ser avaliados cuidadosamente antes da cirurgia para auxiliar na escolha do procedimento cirúrgico. (MONTEIRO, 2006)

Prescreve-se, no pré-operatório imediato, jejum da via oral, em média por 8 horas; clister glicerinado de 1000ml por via retal, podendo o mesmo ser dispensado; e sedação pré-anestésica, com o objetivo de tranquilizar o paciente. Outras medidas, tais como hidratação parenteral e profilaxia de tromboembolismo pulmonar, variam para cada paciente, não havendo indicação para o uso rotineiro de antibioticoprofilaxia. Atualmente, é pratica comum a hospitalização do doente no mesmo dia da operação, o que obriga à realização do pré-operatório em regime ambulatorial, inclusive a avaliação anestesiológica. (MONTEIRO, 2006)

Pós-operatório

O pós-operatório das colecistectomias consiste basicamente em prevenir, diagnosticar e tratar complicações que ocorrem nesse período, tais como íleo paralitico, pneumonia, atelectasia pulmonar, infecção de parede, tromboembolismo pulmonar, abscesso subfrênico, hemoperitônio, coleperitônio, complicações cardiopulmonares e outras. Advoga-se a deambulação precoce e o inicio rápido da dieta por via oral, a profilaxia da doença tromboembólica pelo uso de heparina subcutânea e a curta permanência hospitalar do paciente. O emprego de antibióticos deve restringir-se aos casos de infecção comprovada. A sonda nasogástrica, caso tenha sido usada, é retirada tão logo mostre drenagem desprezível ou surja peristaltismo intestinal. Os drenos da cavidade peritoneal devem ser retirados tão logo percam sua função, ou seja, se deixam de drenar bile, sangue ou pus. A sonda vesical, se empregada, é retirada o mais brevemente possível, para evitar infecção urinária. A hidratação venosa, que se iniciou no perioperatório e se continuou no pós-operatório, é suspensa ao iniciar a dieta oral. (MONTEIRO, 2006)

Complicações da cirurgia videolaparoscópica para tratamento de doenças da vesícula biliar e vias biliares

Conforme Salim e Cutait (2008), as complicações que podem ocorrer na cirurgia videolaparoscópica são as seguintes:

1. Variações anatômicas

As variações anatômicas como, por exemplo, ductos císticos aberrantes e condutos biliares que saem diretamente do lobo hepático direito para a vesícula podem ser causas de problemas pós-operatórios, essa situação é responsável por extravasamento de bile após colecistectomia; a presença de ductos acessórios tem sido relatada na literatura a uma freqüência que varia de 6,3% a 20%.

Há diversos tipos de variações anatômicas da vesícula biliar e das vias biliares, sendo a maioria infrequente. A duplicação da vesícula é anomalia congênita rara, cuja incidência é cerda de 1:3.800 e a grande maioria com dois ductos císticos que podem levar a difculdades diagnósticas ou lesão iatrogênica e sendo achados ocasionais em autópsias ou intra-operatório.

O diagnóstico preciso de duplicação da vesícula biliar deve ser estabelecido no ato operatório para excluir a ocorrência de lesão da via biliar principal, devendo o cirurgião realizar colangiografia intra-operatória para certificar-se da integridade da via biliar principal e o exame da vesícula no final da operação é essencial para estabelecer o diagnóstico de certeza.

As estenoses biliares iatrogênicas pós-operatórias continuam a representar grande desafio cirúrgico, com índices de até 1,7% nos casos de colecistectomias, havendo registros de aumento desses índices com o advento da colecistecomia laparoscópica. 2. Iatrogenias

A perfuração da vesícula biliar com extravasamento de cálculos e bile pode acontecer de 20 a 30% das colecistectomias. Em alguns desses casos, um ou mais cálculos não são recuperados e podem permanecer perdidos na cavidade abdominal, com apresentação clínica que pode incluir ainda granulomas, obstrução intestinal, migração de cálculos para dentro do canal femoral, pelve e ovário.

As complicações mais importantes que se pode esperar durante a colecistectomia laparoscópica ou mesmo pela via convencional são as lesões das vias biliares. Na maioria das vezes os pacientes evoluem com sinais de icterícia obstrutiva e sintomas como dor em hipocôndrio direito podendo apresentar febre que pode ser um sinal de colangite, com elevações dos níveis laboratoriais das bilirrubinas e fosfatase alcalina e aos exames de imagem, pode-se detectar dilatação das vias biliares intra e extrahepática.

As causas de lesões das vias biliares são múltiplas como, por exemplo, quando ocorrem variações anatômicas da árvore biliar, das artérias hepáticas e da veia porta. Uma das variáveis é a união do ducto cístico com o ducto biliar principal (ou comum); nesta situação, pode-se confundir o ducto colédoco com um cístico largo, causando a lesão do colédoco.

As alterações do território vascular podem ser observadas em mais de 20% dos pacientes; um dano em algum ramo arterial que nutre o ducto biliar pode causar isquemia levando à necrose e/ou estenose.

Em processos infamatórios agudos da vesícula biliar pode ocorrer friabilidade da zona de ressecção com possível lesão da via biliar, o mesmo ocorrendo nos casos agudos ou subagudos com a existência de vesícula escleroatrófca com aderências perivesiculares. Além das causas acima, deve-se levar em conta a pouca experiência do cirurgião, inclusive com o procedimento convencional (curva de aprendizado) com consequente aumento do tempo operatório relacionado aos fatores acima.

A colocação de prótese endobiliar tem por objetivo reverter as lesões das vias biliares extrahepáticas (ducto biliar comum ou colédoco) com sucesso na maioria dos casos (cerca de 80%), podendo evoluir com complicações que vão de colangites à obstruções das vias biliares.Frente a quadro de icterícia obstrutiva pós colecistectomia, deve-se sempre suspeitar de lesões das vias biliares; a colangiografa intraoperatória é procedimento seguro, sem complicações relacionadas ao exame e fornece ao cirurgião meio de avaliar as alterações coledocianas, como também proporciona forma objetiva de identifcar a anatomia do ducto biliar e detectar coledocolitíase insuspeita. 3. Síndrome pós-colecistectomia

Cerca de 10% a 50% dos pacientes persistem ou desenvolvem novos sintomas após a colecistectomia. São sintomas geralmente leves e inespecíficos consistindo em náusea transitória, eructação, fatulência e indigestão. As principais causas de origem biliar desta síndrome podem ser: estenose biliar; cálculo de via biliar principal; síndrome do coto de ducto cístico; estenose ou discinesia da ampola hepatoduodenal.

Quando ocorre intenso processo infamatório e aderências aos tecidos vizinhos com consequente alteração anatômica, pode-se tornar difícil mesmo para cirurgiões

pós-colecistectomia

experientes a realização do procedimento videolaparoscópico. No intuito de evitar lesões aos ductos biliares, o cirurgião pode optar por seccionar a vesícula biliar, deixando segmento remanescente.A bolsa formada pode conter ou propiciar o surgimento de cálculos. Tardiamente, esta pode se tornar causa de dor e de síndrome

A remoção parcial da vesícula biliar é causa rara desta síndrome e estudos recentes mostram que o coto de ducto cístico longo não é responsável por nenhuma manifestação clínica, a menos que esteja associado à outras doenças tais como cálculos, tumor ou granuloma de sutura. 4. Complicações raras

É clássica a afrmação de que material de sutura inabsorvível não deve ser usado para ligar o ducto cístico, pois pode migrar para a via biliar e ser responsável pela formação de cálculos biliares. Migração de clipes para o interior da via biliar tem sido relatada após colecistectomia laparoscópica. Tal fato pode acontecer com clipes metálicos usados na ligadura do ducto cístico e artéria cística durante a colecistectomia videolaparoscópica; há também relato de migração de clipes para o interior de úlcera duodenal após colecistectomia laparoscópica tecnicamente difícil seguida de fístula biliar no primeiro dia pós-operatório. O clipe migrou diretamente através da primeira porção do duodeno que foi lesada durante a dissecção difícil, resultando em ulceração do duodeno.

Para prevenir este tipo de complicação recomenda-se muito cuidado na dissecção do hilo da vesícula biliar durante a colecistectomia laparoscópica para não lesar o duodeno nem as vias biliares e que a colocação dos clipes seja muito cuidadosa; em caso de má colocação de clipes na artéria e ducto císticos, eles devem ser removidos e recolocados adequadamente. Complicação rara descrita consiste na eliminação tardia dos cálculos pelas vias urinárias e fstula cutânea para a cicatriz umbilical, concluindo-se que é importante evitar o derramamento de cálculos durante a operação. Porém a laparotomia não deve ser indicada simplesmente para a retirada de cálculos perdidos durante a colecistectomia laparoscópica.

Outra complicação rara, porém muito importante em virtude da gravidade dos seus efeitos, é a embolia gasosa. A embolia durante procedimento laparoscópico tem como causa o gás que é utilizado para a insufação do pneumo-peritônio, que na maioria das vezes é o CO2 (dióxido de carbono). É complicação fatal na maioria das vezes. Apesar de muito grave, não há relato em nosso meio deste tipo de ocorrência, e na literatura internacional poucos casos são relatados, com desfechos fatais em sua maioria. 5. Síndrome de Mirizzi

Descrita em 1948 por Mirizzi, consiste na obstrução extrínseca da via biliar (ducto hepático comum) por um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar, desencadeando processo infamatório com espasmo secundário do colédoco que se manifesta com icterícia obstrutiva.

É causa comum de conversão de cirurgia laparoscópica para via aberta e de diagnóstico difícil, cujos sintomas mais comuns são: icterícia, dor abdominal, colúria, vômitos, emagrecimento e prurido.

O tratamento cirúrgico da síndrome de Mirizzi requer habilidade e cuidado na dissecção da via biliar para realizar a colecistectomia, exploração segura das vias biliares e retirada dos cálculos, para evitar qualquer iatrogenia no hepatocolédoco.

Ainda que alguns autores não considerem a laparoscopia como primeira escolha devido à icterícia e infamação aguda - alguns até mesmo a contra-indicam -, acredita-se que o procedimento laparoscópico seja seguro e que em alguns casos permita o tratamento completo. 6. Complicações pulmonares A diminuição da capacidade pulmonar com hipoxemia associadas à complicações pulmonares são comuns na colecistectomia por via convencional. Na via videolaparoscópica os pacientes apresentam no 1º dia do pós-operatório diminuição signifcante dos volumes pulmonares e da força muscular respiratória; porém, quando comparados com alguns dados da literatura, o retorno aos valores pré-operatórios é mais rápido na cirurgia laparoscópica (3º e 4º dias do pós-operatório) do que na laparotomia; hoje, com a melhora da técnica laparoscópica, é grande a expectativa de que ela evolua com menor incidência de alterações pulmonares e complicações, haja vista o tempo cirúrgico reduzido, incisões cirúrgicas pequenas e pelo fato de não haver tanto manuseio na cavidade abdominal. Alguns fatores da cirurgia videolaparoscópica, tendem a aumentar o risco de trombose, a saber: maior duração do ato cirúrgico na curva do aprendizado; pressão de insufação usada no pneumoperitônio que provoca estase venosa de membros inferiores consequente a compressão da veia cava inferior e veias ilíacas; posição de

Trendelemburg invertida – posição supina invertida – necessária para exposição adequada do campo operatório acentua a venoestase; hipercoagulabilidade induzida pelo pneumoperitônio.

Processo de enfermagem

1. Diagnósticos de enfermagem

Segundo Brunner e Suddarth (2009), os principais diagnósticos de enfermagem pós-operatórios para o paciente que se submete à cirurgia para a doença da vesícula biliar podem incluir os seguintes: a. Dor aguda e desconforto relacionados com a incisão cirúrgica; b. Troca gasosa prejudicada relacionada com a incisão cirúrgica abdominal alta (quando foi feita a colecistectomia cirúrgica tradicional); c. Integridade da pele comprometida relacionada com a drenagem biliar alterada depois a intervenção cirúrgica (quando um tubo T foi inserido por causa de cálculos retidos no ducto biliar comum ou foi empregado outro dispositivo de drenagem); d. Nutrição alterada, menor que as demandas corporais, relacionada com a secreção inadequada da bile; e. Déficit de conhecimento sobre as atividades de autocuidado relacionado com o cuidado da incisão, modificações da dieta (quando necessário), medicamentos e sinais ou queixas de sintomas (por exemplo: febre, sangramento, vômitos). diagnósticos de enfermagem de pacientes no

De acordo com Dalri, Rossi e Dalri (2006), os diagnóstios de enfermagem do período pós-operatório imediato de colecistectomia laparoscópica podem incluir os seguintes: a. Integridade tissular prejudicada, com o fator relacionado mecânico (cirurgia de colecistectomia), e a característica definidora encontrada foi tecido subcutâneo e pele destruídos; b. Percepção sensorial perturbada, que pode ser justificado pelo uso de anestesia geral no período intra-operatório. Devido à utilização de drogas anestésicas, os pacientes chegam ao centro de recuperação pós-anestésica ainda muito sonolentos e apresentando dificuldade para manter padrões de comunicação adequados com a equipe que o assiste nesse momento. Os sinais de anestesia podem ser observados pela depressão do sistema circulatório e respiratório, diminuição do diâmetro pupilar (miose) e os globos oculares podem encontrar-se fixos e centralizados. A dificuldade para apresentar abertura ocular espontânea e a diminuição do diâmetro pupilar foram observadas nos pacientes, no pós-operatório imediato de colecistectomia, assim que foram admitidos no centro de recuperação pósanestésica, permanecendo nessa mesma condição por até uma hora. c. Hipotermia, os fatores relacionados identificados para esse diagnóstico foram: medicamentos que causam vasodilatação, exposição a ambiente frio e incapacidade para tremer. As características definidoras encontradas foram redução da temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais, tremor e piloereção. A hipotermia pós-operatória é definida como temperatura = 35,5 ºC e é um problema crescente nos centros de recuperação pós-anestésica. A utilização de determinados anestésicos pode interferir na regulação da temperatura, uma vez que o centro regulador da temperatura no cérebro, o hipotálamo, é deprimido por algumas drogas utilizadas na anestesia geral, provocando a perda da capacidade de vasoconstrição. A vasodilatação resultante possibilita um fluxo maior de sangue para a periferia, o que aumenta a perda de calor. Além disso, a utilização de relaxantes musculares e narcóticos contribui para a perda da capacidade de o organismo produzir tremores e, conseqüentemente, ocasionar a piloereção. Essa situação associada ao ambiente frio da sala de cirurgia e do centro de recuperação pós-anestésica, administração de infusões frias durante a cirurgia e à criação e manutenção do pneumoperitônio na cirurgia de colecistectomia, com a introdução de dióxido de carbono na cavidade abdominal, pelo fato de ser um gás frio, podem contribuir para o estabelecimento da condição de hipotermia; d. Risco para infecção, a colecistectomia laparoscópica possui tempo operatório menor quando comparada à laparotomia, possibilitando um menor tempo de exposição do paciente e diminuição do seu tempo de permanência no hospital, no período pós-operatório, reduzindo, assim, complicações relacionadas à cicatrização da ferida cirúrgica como, por exemplo, a infecção. A cirurgia de colecistectomia laparoscópica é, na maioria das vezes, classificada como uma cirurgia limpa. Neste estudo, apenas um paciente apresentou presença de pus no interior da vesícula biliar, necessitando de medidas mais complexas para o tratamento de uma possível infecção. Precisou permanecer internado no hospital para uso de antibiótico endovenoso, permaneceu com dreno de Penrose em uma das feridas cirúrgicas, a fim de drenar o exsudato presente na cavidade abdominal, e o abdômen foi lavado com quantidade maior de soro fisiológico 0.9% antes do fechamento das incisões cirúrgicas. Outros fatores de risco podem estar relacionados a esse diagnóstico de enfermagem como: invasão do local da incisão por microrganismos, procedimentos invasivos, uso de prótese, comprometimento das defesas hospedeiras, secundário a doenças crônicas, tabagismo, etilismo e obesidade. Outro aspecto importante em relação ao risco para infecção está relacionado aos procedimentos invasivos de punções venosas, por meio de cateteres plásticos para a administração de fluidos.A inserção do tubo endotraqueal durante o período trans-operatório é outro procedimento que merece ser destacado. O tubo endotraqueal atua como corpo estranho, traumatizando o epitélio, induzindo a resposta inflamatória, diminuindo a capacidade de transporte de muco, além de modificar a flora da cavidade oral, prejudicando a limpeza ciliar e o reflexo da tosse.A presença de doenças crônicas associadas ao ato cirúrgico favorece o risco de infecção, ficando prejuducada a cicatrização da ferida cirúrgica em todas as fases. O paciente obeso também está mais susceptível à infecção, pois a baixa irrigação do local do tecido adiposo, associada ao trauma da parede abdominal e presença de maior área exposta à contaminação favorecem o desenvolvimento de infecção. e. Risco para aspiração, o uso de determinadas drogas na anestesia pode causar náusea e vômito, fato que aumenta o risco para aspiração. Esses agentes anestésicos atuam em nível de sistema nervoso central e podem provocam estimulação do centro do vômito na formação reticular lateral do bulbo. A manipulação indelicada do paciente durante o transporte do centro cirúrgico para o Centro de recuperação pós-anestésica e alterações na sua posição durante o período de recuperação imediato também podem desencadear episódios de náusea e vômitos, pelo fato de as drogas anestésicas sensibilizarem o aparelho vestibular e o órgão do equilíbrio. Outros possíveis fatores desencadeantes da ocorrência de náusea e vômito no pós-operatório de colecistectomia podem estar associados à presença do CO2 na cavidade abdominal que aumenta o fluxo de sangue cerebral desencadeando a sua ocorrência. f. Risco para função respiratória alterada, a utilização de anestésico é o possível fator que pode alterar a função respiratória nos pacientes submetidos à colecistectomia, pois provoca, na maioria das vezes, efeitos depressores do sistema respiratório. Dependendo da droga e da dosagem utilizada na anestesia, as alterações respiratórias podem ocorrer com maior ou menor intensidade a partir do momento em que a droga foi administrada até vários dias após a intervenção cirúrgica.

Conforme Brunner e Suddarth (2009), os problemas interdependentes/complicações potenciais são sangramento e sintomas gastrointestinais (podem estar relacionados com extravasamento biliar ou lesão do intestino).

2. Planejamento e metas

As metas para o paciente incluem o alívio da dor, ventilação adequada, pele íntegra e melhora da drenagem biliar, ingestão nutricional ótima, ausência de complicações e compreensão das rotinas de autocuidado (BRUNNER e SUDDARTH, 2009).

3. Prescrições de enfermagem pós-operatórias

De acordo com Bruuner e Suddarth (2009), depois da recuperação da anestesia, o paciente é colocado na posição de Fowler baixa. Os líquidos podem ser administrados por via intravenosa, e a aspiração nasogástrica (uma sonda nasogástrica foi provavelmente inserida imediatamente antes da cirurgia para um procedimento não laparoscópico) pode ser instituída para aiviar a distensão abdominal. A água e outros líquidos são administrados dentro de horas depois de procedimentos laparoscópicos. Uma dieta branda é iniciada depois do retorno de sons intestinais, o que usualmente ocorre no dia seguinte, quando se empregou a conuta laparoscópica. a. Aliviar a dor A localização da incisão subcostal na cirurgia não laparoscópica da vesícula biliar frequentemente faz com que o paciente evite mudar de decúbito e mover-se, imobilize o sítio afetado e empreendarespirações superficiais para evitar a dor. Como a expansão plena dos pulmões e o aumento gradual da atividade são necessários para evitar as complicações pós-operatórias, a enfermeira administra os agentes anaslgésicos conforme a prescrição, a fim de aliviar a dor e promover o bem-estar, além de ajudar o paciente a mudar de decúbito, tossir, respirar profundamente e deambular, quando indicado. O uso de um travesseiro ou cinta sobre a incisão pode reduzir a dor durante essas manobras. b. Melhorar o estado respiratório Os pacientes que se submetem à cirurgia do trato biliar estão particulamente propensos às complicações pulmonares, assim como todos os pacientes com incisões abdominais superiores. Portanto, o enfermeiro lembra o paiente que ele deve realizar respirações profundas e tossir a cada hora, para expandir totalmente os pulmões e evitar a atelectasia. O uso precoce e consistente da espirometria de incentivo também ajuda a melhorar a função respiratória. A deambulação precoce evita as complicações pulmonares, bem como outras complicações como a tromboflebite. As complicações pulmonares são mais prováveis de acontecer nos pacientes idosos, pacientes obesos e naqueles com doença pulmonar preexistente. c. Promover o cuidado com a pele e a drenagem biliar Nos pacientes que foram submetidos a uma colecistostomia ou coledocostomia, um dreno deve ser imediatamente conectado a um recepiente de drenagem. A enfermeira deve proceder o equipo às roupas ou ao avental do paciente, com folga suficiente para que o paciente se movimente sem descolá-lo ou dobrá-lo. Como um sistema de drenagem permanece acoplado quando o paciente está deambulando, a bolsa de drenagem pode ser colocada no bolso de um roupão ou presa de modo que fique abaix da cintura ou do nível do ducto comum. Quando se utiliza um dreno de penrose, o enfermeiro troca os curativos quando necessário.

Depois desses procedimentos cirúrgicos, o paciente é observado quanto às indicações da infecção, extravasamento da bile na cavidade peritoneal e obstrução da drenagem da bile. Quando a bile não está drenando de maneira apropriada, uma obstrução está provavelmente fazendo com que ela seja forçada de volta para o fígado e para a corrente sanguínea. Como a icterícia pode sobrevir, o enfermeiro deve observar particulamente a coloração das escleras. O enfermeiro também deve observar e relatar a do abdominal no quadrante superior direito, náuseas e vômitos, drenagem biliar ao redor de qualquer dreno, fezes com cor de argila e uma alteração nos sinais vitais.

A bile pode continuar a drenar do trato de drenagem em quantidades consideráveis por algum tempo, exigindo frequentes trocas dos curativos externos e proteção da pele contra a irritação (a bile é corrosiva para a pele).

Para evitar a perda total da bile, o médico pode desejar que dreno ou recepiente de coleta seja elevado acima do nível do abdome, de tal modo que a bile drene externamente apenas quando a pressão se desenvolve no sistema de ducto. A cada 24 horas, o enfermeiro mede a bile coletada e resgistra a quantidade, coloração e característica da drenagem. Depois de vários dias de drenagem, o dreno pode ser clampeado por 1 hora antes e depois de cada refeição para liberar a bile para o duodeno, visando auxiliar na digestão. Dentro de 7 a 14 dias, o dreno é removido. O paciente que vai para casa com um dreno em psição requer instrução e tranquilização a respeito da função e cuidado com o dreno.

Em todos os pacientes com drenagem biliar, o enfermeiro (ou paciente, quando em casa) observa diariamente as fezes e anota sua coloraão. As amostras de urina e fezes podem ser enviadas ao laboratório para exame de pigmentos biliares. Dessa maneira, é possível determinar se o pigmento biliar está desaperecendo do sangue e drenando novamente no duodeno. É importante manter um registro cuidadoso da ingestão e débito de líquidos. d. Melhorar o estado nutricional O enfermeiro incentiva o paciente a ingerir uma dieta hipolipídica, hiperprotéica e rica em carboidratos imediatamente após a cirurgia. No momento da ata hospitalar, comumente não existem orientações nutricionais especiais diferentes para manter uma dieta nutritiva e evitar o excesso de godura. Em geral, a restrição de gorduras é suspensa em 4 a 6 semanas, quando os ductos bliares se dilatam para acomodar o volume de bile outrora sustentado pela vesícula biliar, e quando a ampola de Vater novamente funciona de forma efetiva. Depois desse período, quando o paciente ingere gordura, a bile adequada será liberada dentro do trato digestivo para emulsificar as gorduras e permitir sua digestão. Isso se opõe à condição anterior à cirurgia, quando as gorduras podem não ser digeridas por completo ou de maneira adequada, podendo ocorrer a flatulência. No entanto, uma finalidade da cirurgia da vesícula biliar consiste em permitir uma dieta normal. e. Monitorar e tratar as complicações potenciais O sangramento pode ocorrer em consequência da punção ou corte inadvertido de um vaso sanguíneo impotante. No período pós-operatório, o enfermeiro monitora rigorosamente os sinais vitais e inspenciona as incisões e drenos cirúrgicos, quando algum está aplicado, para a evidência de sngramento. O enfermeiro também avalia periodicamente o paciente quanto ao aumento da sensibilidade dolorosa e rigidez o abdome. Quando esses sinais e sintomas acontecem, eles são relatados ao cirurgião. O enfermeiro orienta o paciente e a família no sentido de relatar ao cirurgião qualquer alteração na coloração das fezes, o que pode indicar complicações. Os sintomas gastrointestinais, embora icomuns, podem ocorrer com a manipulação dos intestinos durante a cirurgia.

Depois da colecistectomia laparoscópica, o enfermeiro avalia o paciente quanto à perda do apetite, vômitos, dor, distensão abdominal e elevação da temperatura. Esses sintomas podem indicar infecção ou ruptura do trato gastrointestinal e devem ser relatados de imediato ao cirurgião. Como o paciente recebe alta logo depois da cirurgia laparoscópica, o paciente e a família são instruídos verbalmente e por escrito a respeito da importância de relatar de imediato esses sintomas. f. Ensinar o autocuidado aos pacientes O enfermeiro instrui o paciente sobre os emdicamentos que são prescritos (vitaminas, anticolinérgicos e antiespasmódicos) e suas ações. Também é importante informar ao paciente e à família os sintomas que devem ser relatados ao médico, inclusive icterícia, urina escura, fezes cor de argila, prurido e sinais de inflamação e infecção, como a dor ou febre.

Alguns pacientes relatam uma a três defecações por dia. Isso resulta do gotejamento contínuo de bile pela junção coledocoduodenal depois da colecistectomia. Comumente, essa frequência diminui durante um período de algumas semanas a vários meses.

Quando um paciente recebe alta do hospital com um dreno ainda em posição, o paciente e a família precisam de orientações sobre seu tratamento. O enfermeiro os instrui quanto ao cuidado adequado do dreno e sobre a importância de relatar de imediato ao cirurgião quaisquer alterações na quantidade ou características da drenagem. A assistência na fixação do curativo adequad reduz a ansiedade do paciente sobre sua volta ao lar com o dreno ou tubo ainda em posição. g. Prestar cuidado continuado Com o suporte em casa, muitos pacientes recuperam-sem com rapidez de uma colecistecomia. No entanto, os pacientes idosos ou frágeis e aqueles que vivem sozinhos em casa podem precisar de encaminhamento para o cuidado domiciliar. Durante as visitas domiciliares, o enfermeiro avalia o estado físico do paciente, sobretudo a cicatrização de feridas e a evolução da recuperação. Também é importante avaliar o paciente quanto à adequação do alívio da dor e dos exercícios pulmonares. Quando o paciente apresenta um sistema de drenagem em posição, o enfermeiro o avalia quanto à permeabilidade e controle adequado pelo paciente e pela família. A avaliação dos sinais e sintomas de infecção também constituem importantes intervenções de enfermagem. A compreensão do regime terapêutico (medicamentos, retorno gradual às atividades normais) pelo paciente é avaliada, sendo reforçado o ensino prévio. O enfermeiro enfatiza a importância de manter as consultas de aocmpanhamento e lembra o paciente e a família da importâcia de participar nas atividades de promoção da saúde e na triagem de saúde recomendada.

4. Evolução Segundo Bruuner e Suddarth (2009), os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Relatar diminuição na dor a. Imobilizar a incisão abdominal para diminuir a dor; b. Evitar alimentos que provocam a dor; c. Utilizar a analgesia pós-operatória conforme a prescrição. 2. Demonstrar a função respiratória adequada a. Atingir a excursão respiratória plena, com a inspiração e expiração profundas; b. Tossir de maneira efetiva, usando o travesseiro para imobilizar a incisão abdominal; c. Usar a analgesia pós-operatória conforme a prescrição; d. Exercitar-se conforme a prescrição (p. ex., mudança de decúbito, deambulação). 3. Exibir integridade normal da pele ao redor do sítio de drenagem biliar (quando aplicável) a. Estar sem febre, dor abdominal, alteração nos sinais vitais e presença de bile, drenagem com odor fétido ou pus ao redor do dreno; b. Demonstrar o manejo correto do dreno (quando aplicável); c. Identificar os sinais e sintomas de obstrução biliar a serem observados e relatados; d. Apresentar nível séricode bilirrubina dentro da faixa de normalidade.

4. Obter o alívio da intolerância da dieta a. Manter a ingestão nutricional adequada e evita os alimentos que provocam sintomas gastrointestinais; b. Relatar diminuição ou ausência de náuseas, vômitos, diarréia, flatulência e desconforto abdominal.

5. Apresentar ausência de complicações a. Exibir sinais vitais normais (pressão arterial, pulso, padrão e frequência respiratória e temperatura); b. Relatar ausência de sangramento do trato gastrointestinal e do dreno ou cateter biliar (quando presente), sem evidência de sangramento nas fezes; c. Relatar o retorno do apetite e nenhuma evidência de vômitos, distensão abdominal ou dor; d. Listar os sintomas que devem ser relatados de imediato para o cirurgião e demonstra compreensão sobre o autocuidado, inclusive do cuidado com a ferida.

Instruções ao paciente depois da colecistectomia laparoscópica.

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