Patologia Clínica: hematologia Parte1, Notas de estudo de Hematologia

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Apostila de patologia clínica Adriane Pimenta da Costa Val Bicalho Rubens Antônio Carneiro Índice Fundamentos de hematologia Composição do sangue Volume sangüíneo Sistema hematopoiético/lítico Hematopoiese Eritropoiese Exigências Nutricionais da Hematopoiese Eritropoiese ineficaz Eritropoiese anormal Anticoagulantes Colheita de sangue Colheita de material e exame da medula óssea Bibliografia Literatura Recomendada Estudo do eritron Introdução Eritrograma Contagem total de eritrócitos Dosagem total de hemoglobina Hematócrito (Hc) ou volume globular (VG) Índices hematimétricos ou valores globulares médios Bibliografia Literatura recomendada Avaliação das anemias Introdução Sintomatologia clínica Colheirta Classificação das anemias Hemoparasitas Intensidade da anemia Bibliografia e leitura recomendada Avaliação das policitemias Introdução Sintomatologia Clínica Classificação das policitemias Avaliação laboratorial Bibliografia e leitura recomendada Os leucóticos Leucopoiese / compartimentos Características dos leucócitos Formas de atuação dos leucócitos Os leucócitos e a inflamação Referências bibliográficas Interpretação clínica das alterações no número dos leucócitos Alterações no número de leucócitos na circulação Testes relacionados com clareamento portal Testes relacionados com a síntese hepática Exame de fezes Introdução Colheita Conservação Exame físico Elementos anormais Exame químico Exame microscópico Métodos de pesquisa de parasitas Tabelas Avaliação laboratorial das efusões corporais Introdução Diagnóstico das efusões Exame laboratorial dos fluídos corporais Fundamentos de hematologia Índice Composição do sangue Volume sangüíneo Sistema hematopoiético/lítico Hematopoiese Eritropoiese Exigências Nutricionais da Hematopoiese Eritropoiese ineficaz Eritropoiese anormal Anticoagulantes Colheita de sangue Colheita de material e exame da medula óssea Bibliografia Literatura Recomendada Composição do sangue O sangue é um tecido formado por três tipos de células: os glóbulos vermelhos, também conhecidos como hemácias ou eritrócitos; os glóbulos brancos ou leucócitos e ainda as plaquetas, que são fragmentos de citoplasma dos megacariócitos e por um meio intercelular, denominado plasma, que por sua vez é composto de 91,5% de água, 7,5% de sólidos orgânicos. Proteínas, tais como albumina, globulinas e o fibrinogênio e demais fatores de coagulação respondem por 7% dos sólidos orgânicos do plasma, os 0,5% restantes são um conjunto de substâncias nitrogenadas, gorduras neutras, colesterol, fosfolipídeos, glicose, enzimas e hormônios. A parte restante compõe-se de sólidos inorgânicos, os minerais como Na, K, Mg, Cu, e HCO3. Volume sangüíneo O sangue é responsável por cerca de 7,5% do peso de um animal. Esse valor mantém-se estável, pela passagem de líquidos intersticiais para o meio vascular e vice e versa. Mas alguns fatores, como a ingestão de líquidos, a produção de água metabólica e perda de água corporal podem determinar variações neste percentual. Sistema hematopoiético/lítico Sabemos que as células do sangue possuem natureza temporária, ou seja, apresentam um período de vida curto e limitado. Portanto, para que se mantenha uma quantidade estável destas células na circulação é necessária a existência de um conjunto de órgãos e tecidos chamados de sistema hematopoiético/lítico, que tem a função de produzir e destruir glóbulos do sangue e plaquetas, de modo a manter a população sempre constante. Medula óssea É o tecido existente no interior das cavidades ósseas, podendo ser divido em dois meios, o intravascular e o extravascular, sendo que neste último são produzidos os glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas. Sistema monocítico fagocitário (S.M.F.) É um conjunto de células com poder fagocitário que destrói os eritrócitos velhos ou anormais, desmembra a hemoglobina em globina e bilirrubina livre e armazena o ferro. O S.M.F. encontra-se espalhado por todo o organismo, mas sua maior concentração é nos órgãos linfáticos, principalmente o baço. Baço e linfonodos Produzem linfócitos T e B, além de serem os locais de maior concentração do S.M.F. Mantém a sua capacidade hematopoiética embrionária por toda a vida adulta, que pode ser acionada nos casos de anemias regenerativas. O baço é ainda um importante local de reserva de eritrócitos. Fígado É o local de reserva de vitamina B12, ácido fólico e ferro, elementos necessários à hematopoiese e à síntese de hemoglobina. É o local predominante de produção de eritropoietina no feto. Nos animais adultos, produz ainda uma pequena quantidade desta glicoproteína, exceto no cão. Também mantém sua capacidade embrionária de hematopoiese. Mucosa estomacal Produz ácido clorídrico, que libera o ferro das moléculas complexas e o fator intrínseco, que facilita a absorção da vitamina B12. Mucosa intestinal Absorve vitamina B12, folatos e ferro e ainda elimina boa parte da bilirrubina. Rim Produz eritropoietina e trombopoietina e elimina uma parte da bilirrubina. Hematopoiese Pode ser definida como a produção de células do sangue, compreendendo então a eritropoiese, a leucopoiese e a trombocitopoiese. Pode ser dividida em duas fases, a hematopoiese pré-natal e a hematopoiese pós natal. de reticulócitos pode ser usada na avaliação da resposta individual a uma anemia em todos os animais e avaliação da terapia usada, com exceção dos eqüinos, pois nestes animais os reticulócitos só são liberados da medula após sua total maturação. Cerca de 20% da hemoglobina contida nos eritrócitos é ainda sintetizada nos reticulócitos. Eritrócitos Os reticulócitos se maturam em eritrócitos ou hemácias, células anucleadas e sem inclusões de retículo. Os eritrócitos são as células mais numerosas no sangue, seu citoplasma é formado por 1/3 de hemoglobina e 2/3 de água. Sua função é carrear hemoglobina, que por sua vez, transporta O2 dos pulmões para os tecidos e CO2 dos tecidos para os pulmões. A membrana eritrocitária é formada por duas camadas protéicas, envolvendo uma camada de lipídios; é flexível permitindo a deformação e passagem da célula pelos estreitos sinusóides do baço e dos tecidos. A medida que a célula envelhece e flexibilidade vai diminuindo, não consegue mais atravessar os sinusóides do baço e é então fagocitada pelo S.M.F. Exigências Nutricionais da Hematopoiese Proteínas São extremamente necessárias na formação da globina Vitaminas Em especial, a riboflavina ou vitamina B2, a piridoxina ou vitamina B6, a niacina, o ácido fólico, a tiamina e a vitamina B12, sendo esta última extremamente necessária à divisão das fases nucleadas das células. Minerais O mais importante é o ferro, utilizado na síntese do heme. Outros minerais importantes na eritropoiese são o cobalto, necessário à síntese da vitamina B12 e o cobre, co-fator da enzima ALA-dehidrase, necessária à síntese do heme. Lipídios Os lipídios são integrantes da membrana do eritrócito. Além disto, o colesterol funciona como regulador da resistência osmótica da célula. Eritropoiese ineficaz Este termo designa a quantidade de eritrócitos que morrem ainda no interior da medula, sem chegar a circulação. A taxa de eritropoiese ineficaz é cerca de 10% na maioria das espécies, mas pode estar aumentada em algumas doenças. Eritropoiese anormal Na ausência dos fatores apropriados a eritropoiese, como por exemplo os fatores nutricionais, este processo pode ocorrer de forma anormal, sendo lançadas na circulação eritrócitos com teor de hemoglobina incompleto ou células atípicas, deficientes em número ou com anormalidades fisiológicas. Na eritropoiese anormal, em alguns casos, pode ser produzido número excessivo de eritrócitos. Anticoagulantes EDTA É o ácido etilenodiaminotetracético. Este anticoagulante é o mais utilizado na rotina dos laboratórios pois possuem um excelente poder preservador da morfologia e características de coloração das células vermelhas e brancas. Atuam como quelantes, evitando a coagulação do sangue ao se combinar com o cálcio. Não se deve exceder o nível recomendado de EDTA, pois o excesso prejudica a determinação do hematócrito, provocando uma falsa diminuição deste devido ao "encarquilhamento" celular". As quantidades recomendadas são: 1 gota de uma solução a 10% para 5 ml de sangue ou 1 mg de pó por ml de sangue. Na rotina laboratorial o tubo que o contém é identificado por uma tampa de borracha de cor roxa. Heparina Evita a coagulação do sangue ao interferir na conversão de pró-trombina em trombina. Afeta de forma intensa e prejudicial as qualidades de coloração dos leucócitos, por isto é usado em provas bioquímicas, como por exemplo a dosagem de Ca++ no sangue. Tem um custo bastante elevado. Por estes motivos, é utilizado na rotina como anticoagulante, sem apresentar propriedades preservativas. Na rotina laboratorial o tubo que o contém é identificado por uma tampa de borracha de cor verde. Fluoreto de sódio Atua como anticoagulante e conservador de glicose, por isto é usado quando se deseja a determinação da glicemia. Na rotina laboratorial o tubo que o contém é identificado por uma tampa de borracha de cor cinza. Colheita de sangue Local de punção O local de punção varia de acordo com a espécie, quantidade de sangue a ser colhido e a finalidade laboratorial da amostra. Eqüinos: Principalmente na veia jugular, quando se deseja maiores quantidades. Para pequenas quantidades e pesquisa de hemoparasitas pode-se realizar uma pequena incisão na borda das orelhas, realizando-se o esfregaço do sangue obtido logo em seguida. Bovinos: Para obtenção de maiores quantidades, utiliza-se a veia jugular, a veia mamária e a veia coccígea. Para pesquisa de hemoparasitas utiliza-se também a borda das orelhas, realizando-se o esfregaço do sangue obtido logo em seguida Cães: Quando se deseja realizar pesquisas de hemoparasitas ou alguns testes sorológicos, como por exemplo para a Leishmaniose Visceral, realiza-se um pequeno corte na ponta da orelha, recolhendo o sangue em um papel de filtro no segundo caso e realizando um esfregaço sangüíneo normal no primeiro. Para obtenção de maiores quantidades de sangue utiliza-se as veias jugular, cefálica ou safena. Gatos: Para maiores quantidades, utiliza-se a veia jugular e cefálica Para pesquisas de hemoparasitas, faz-se o mesmo procedimento que os outros animais. Suínos: Veia cava anterior ou seio venoso orbital. Para pesquisas de hemoparasitas, faz-se o mesmo procedimento que os outros animais. Técnica de punção A realização de anti-sepsia no local antes que a agulha seja introduzida na veia é de suma importância na colheita do sangue. Seria desejável que a área a ser puncionada fosse depilada antes da anti-sepsia com álcool ou álcool iodado, mas na rotina hospitalar, este procedimento nem sempre é feito; sendo resguardado para momentos em que se necessite melhor visualização do vaso a ser puncionado. Após a escolha do local adequado e realização da ant-sepsia, faz-se então o garrote, isto é, a compressão da veia escolhida cranialmente ao local desejado. Se for necessário, pode-se distender a pele sobre a veia, para que esse fique mais firme. Em seguida, introduzir a agulha na pele com o bisel posicionado para cima, puncionando a veia. Soltar o garrote, recolher o sangue, retirar a agulha e comprimir a região, para evitar a formação de hematomas. Cuidados a serem observados durante a colheita visando evitar a hemólise e danos aos leucócitos • Observar se a agulha possui diâmetro adequado à quantidade de sangue que se deseja e ao calibre da veia escolhida; • Aderir bem a seringa ao canhão da agulha; • Deixar o sangue fluir com o mínimo de vácuo; • Evitar o bombeamento do sangue; • Evitar o excesso de pressão na seringa, pois isto poderá provocar o colabamento da parede da veia contra o bisel da agulha; • Se o sangue parar de fluir, rotacionar cuidadosamente a seringa e a agulha, procurando posicionamento mais adequado; • Em suínos, pode ocorrer entupimento da agulha por tecido adiposo e coágulos de sangue quando se tente puncionar mais que uma vez. Este último fato pode acontecer também nos outros animais, especialmente os pequenos; • Retirar a agulha da seringa antes de colocar o sangue no recipiente. Colheita de material e exame da medula óssea O exame da medula óssea fornece informações a respeito do estado hematopoiético dos animais. Existem várias ocasiões em que este estudo se faz necessário: anemias não regenerativas, neutropenias e trombocitopenias persistentes, quando são observadas células atípicas no sangue, sugerindo uma alteração neoplásica, intoxicação por drogas, radiação. É o único meio de avaliar a resposta a anemias em cavalos. Colorações especiais fornecem informações sobre os estoques de ferro e ajuda na diferenciação entre anemias ferroprivas e por inflamação crônica. A medula óssea ativa é vermelha, enquanto que aquela não produtiva é amarela. Nos animais adultos a maioria das cavidades ósseas dos ossos longos são preenchidas por medula amarela, estando a atividade hematopoiética reservada aos ossos chatos, tais como costelas, pélvis e ossos da cabeça, a ossos menores como as vértebras e as extremidades resistência elétrica. A alteração na freqüência elétrica é igual ao número de células. Nos aparelhos a laser a difração da luz incidida sobre as células faz a contagem, baseada no tamanho e complexidade interna de cada uma. Estes métodos apresentam erros de até 5%. Dosagem total de hemoglobina A hemoglobina é uma proteína conjugada, composta por uma proteína simples, a globina e por um núcleo prostético do tipo porfirina, chamado heme, cujo principal componente químico é o ferro. A hemoglobina é responsável por até 90% do peso seco de um eritrócito adulto e por aproximadamente 1/3 de seu conteúdo celular e sua síntese se faz no citoplasma dos precursores nucleados dos eritrócitos. A molécula de hemoglobina tem peso molecular que varia entre 66.000 e 69.0000 daltons. É formada por um conjunto de quatro moléculas de heme, ligadas a uma cadeia peptídica, formando um conjunto de duas cadeias alfa e duas beta. O grupamento heme é um composto metálico, com um átomo de ferro em seu interior e uma estrutura porfirínica, formada por quatro anéis pirrólicos. Os grupamentos heme e polipepitídicos ligam-se através de pontes que se abrem facilmente para fazer a ligação com o O2 ou com o CO2. Estas ligações obedecem ao grau local de tensão destes gases. Nos capilares pulmonares, a tensão de O2 é elevada e de CO2 é baixa. Desta forma, a ligação de da hemoglobina com o O2 acontece juntamente com a liberação de CO2. Nos capilares dos tecidos ocorre o contrário. Dentro de uma mesma espécie existem várias formas de hemoglobina, sendo as principais, além da hemoglobina, a oxi hemoglobina, meta hemoglobina e hemoglobina reduzida. Essa variedade é determinada por alterações na seqüência de aminoácidos da molécula, havendo ainda diferenças entre as hemoglobinas fetais e adultas. O eritrócito, no fim de sua vida útil, perde a sua elasticidade, não conseguindo mais passar pelos sinusóides do baço, onde é fagocitado por um macrófago. No interior desta célula ocorre o desmembramento da hemoglobina, com liberação do ferro do heme e da globina, formando-se então a bilirrubina, que abandona o macrófago e passa a circular no plasma. A dosagem total da hemoglobina reflete diretamente a capacidade do eritron como carreador de oxigênio. A determinação exata do teor de hemoglobina não é fácil de ser obtida, pois algumas técnicas, especialmente as de comparação visual com algum padrão, não são suficientemente precisas. Na prática atual são utilizados métodos químicos, em que a leitura é feita por espectofotometria, que possuem precisão suficiente para uma interpretação correta. Tais métodos convertem todas as formas de hemoglobina presentes no interior do eritrócito em cianometahemoglobina, cuja dosagem então é determinada pelo espectofotômetro. A dosagem de hemoglobina é dada em g/% ou g/dl. Hematócrito (Hc) ou volume globular (VG) Literalmente, a palavra hematócrito significa separação do sangue e essa separação é obtida facilmente no laboratório através da centrifugação. Após este processo, o sangue fica separado em três partes: a massa vermelha de eritrócitos ao fundo, uma camada bastante fina, branca ou acinzentada, formada de leucócitos e plaquetas logo acima da camada vermelha que é chamada de botão leucocitário e por fim, o plasma. Define-se como hematócrito o volume do sangue total que é ocupado pelas hemácias sendo os resultados expressos em porcentagem. Para a determinação do hematócrito deve ser usado sangue com anticoagulante. O método do microhematócrito é atualmente o de eleição para a determinação do volume globular, por requerer menor quantidade de sangue e possuir maior rapidez, sendo realizado em 5 minutos e a leitura é feita comparando-se o tubo do microhematócrito com gráfico especial. Existem ocasiões em que o hematócrito pode estar falsamente aumentado. A principal destas são os casos de desidratação, pela perda de líquidos do organismo. Neste caso, as proteínas plasmáticas totais estarão também aumentadas, diferenciando a desidratação de outra situação na qual haverá um aumento real do hematócrito. Quando sangue é colhido em situações de excitação ou estresse, principalmente em eqüinos, pois nestes animais o baço reserva cerca de 1/3 do potencial de eritrócitos circulantes, além de possuir musculatura muito enervada. Portanto, sob estímulos adrenérgicos, ocorre a contração deste órgão e liberação de grande quantidade de eritrócitos na corrente circulatória, e isto causar alterações de 10-15% na determinação do hematócrito. Em menor grau, este fato é também observado em certas raças de cães de difícil manuseio. Por outro lado, existem situações em que o hematócrito pode estar falsamente diminuído. Em amostras colhidas com excesso de EDTA, uso de amostras velhas e ainda o uso de anestésicos ou contenção química pode ocorrer o "encarquilhamento celular", isto é uma diminuição do tamanho dos glóbulos. Além da determinação da massa eritrocítica em si, outras avaliações podem ser feitas a partir do hematócrito. Por exemplo, uma avaliação do botão leucocitário pode sugerir um excesso de leucócitos, se esse estiver muito largo; o teor de proteínas plasmáticas totais, se o tubo é quebrado e o plasma colocado em um proteinômetro para leitura. O aspecto do plasma pode ainda oferecer informações sobre o estado da amostra colhida, pois normalmente ele se apresenta claro, mas em outras situações pode ter aspecto avermelhado se há hemólise, esbranquiçado se há uma lipemia ou ainda amarelado, se há icterícia. Alguns protozoários pode ser observados no plasma, dentro do tubo do hematócrito, logo acima do botão leucocitário. São eles Tripanossoma eqinun e T. equiperdum vistos no plasma de equídeos e T. Cruzi, em cães e tatus. Larvas de helmintos são também observados, especialmente as microfilárias dos gêneros Dirofilaria e Diptalonema, no plasma de cães habitantes de regiões litorâneas, onde existam insetos transmissores. Índices hematimétricos ou valores globulares médios Utilizando a contagem total de eritrócitos, o teor de hemoglobina e o hematócrito é possível calcular o volume de um eritrócito médio e sua concentração de hemoglobina. Estes valores são de importância particular na determinação do tipo morfológico das anemias, servindo de guia para a determinação do tratamento e monitoração do paciente. Em alguns contadores automáticos, estes índices são calculados automaticamente. Volume Globular Médio (VGM) Este índice determina o tamanho médio dos eritrócitos ou seja o volume de um eritrócito médio. Se estiver aumentado, normal ou diminuído, indica se as células estão macrocíticas, normocíticas ou microcíticas. O VGM é determinado pela divisão do hematócrito em 1.000 ml de sangue (porcentagem x 10) pelo número de hemácias em milhões. Os resultados são expressos em fentolitros (fl). A fórmula portanto é: VGM: Hc x 10 /no He (106) Observação: 1 fl = 1015l Concentração hemoglobínica globular média (CHGM) É uma medida da concentração de hemoglobina nas hemácias. Expressa a taxa de peso da hemoglobina em relação a um dl de eritrócitos, e não a um dl de sangue total. Se está normal ou diminuído, define morfologicamente se o eritrócito é normocrômico ou hipocrômico. O CHGM é calculado pela divisão do teor de hemoglobina em 1.000 ml de sangue (g/dl x 100) pelo Hc. Os resultados são expressos em g/dl ou g/%. Portanto, a fórmula é: CHGM: Hb x 100 / Hc Hemoglobina Globular Média (HGM) Indica o conteúdo hemoglobínico de cada hemácia, sendo porém o peso da hemoglobina em uma célula média. É menos preciso que o CHGM, pois é calculado por dois índices menos sensíveis, que são a dosagem de hemoglobina e contagem total de hemácias. É de pouco valor prático direto. O HGM é calculado pela divisão do teor de hemoglobina em 1.000 ml de sangue (g/dl x 10) pelo número de hemácias em milhões. Os resultados expressos em picogramas (pg). Portanto, a fórmula é: HGM: Hb x 10 / no He (106) Bibliografia 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. 2) NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinária. Livraria Varela, São Paulo, 1994, 163p. Literatura recomendada 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. macrocitose e anisocitose mas não se observa policromatofilia (por não haver liberação de reticulócitos na corrente sanguínea); nos ruminantes observa-se ponteado basófilo e, nos suínos, policromatofilia. A avaliação reticulocitária deve ser relacionada com a espécie em questão, já que são encontrados normalmente no sangue periférico de cães, raramente em ruminantes e não são encontrados em cavalos. A resposta reticulocitária em cães é bastante acentuada permitindo avaliar bem a resposta medular; em ruminantes poucos reticulócitos já são patognomônicos de resposta medular. A avaliação nos eqüinos é feito pelo exame da medula óssea e ainda, existem atributos bioquímicos celulares nas células destes animais que podem ser medidas. Classificação morfológica. É baseada na morfologia do eritrócito e sua concentração de hemoglobina, utilizando-se os índices hematimétricos VGM e CHGM. Normocítica e normocrômica Neste tipo de anemia verifica-se pouca ou nenhuma resposta medular, sendo consideradas arregenerativas, ou pouco regenerativas. Geralmente ocorre em doenças crônicas: • doenças inflamatórias: doenças renais com uremia, doenças endócrinas, neoplasias, doenças hepáticas, enfim doenças que podem afetar o funcionamento medular ou o estímulo para produção de hemácias; • doenças parasitárias que são depressoras de medula como erliquiose e leishmaniose; • doenças mieloproliferativas; • viroses imunodepressoras e depressoras da medula óssea como cinomose, parvovirose; Macrocítica e normocrômica Relacionada com deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. Com a deficiência vitamínica não há síntese normal de DNA, as células não apresentarão divisões normais, encontrando-se células maiores na corrente sanguínea. Como a produção de hemoglobina é normal, o núcleo com crescimento contínuo é por fim estrusado, dando origem a células maiores. Pode ocorrer em doenças hepáticas, mieloproliferativas, com o uso de algumas drogas e por distúrbios nutricionais. Ocorre na deficiência de cobalto em ruminantes; pois este mineral é essencial na síntese de vitamina B12 no rumem. A macrocitose e normocromia pode ser ocorrência normal em cães da raça Poodle. Macrocítica e hipocrômica Geralmente são regenerativas quando ocorre aumento da produção de reticulócitos. A reticulocitose contribui para o aumento do VCM e diminuição do CHCM. Microcítica e normocrômica Inicio da deficiência de ferro. Microcitose e normocromia é característica dos eritrócitos de cães da raça Akita. Microcítica e hipocrômica Ocorre nas deficiências de ferro, cobre e piridoxina (vitamina B6). Nas deficiências de ferro ou falhas na sua utilização não haverá produção normal de hemoglobina e havendo demora na hemoglobinização não haverá parada na síntese de DNA, ocorrendo mitoses extras, aparecendo células menores com pouca hemoglobina na corrente sangüínea. O ferro faz parte da molécula de hemoglobina e o cobre é co-fator da enzima ácido d aminolevilínico (ALA) requerida para síntese do heme, além de componente principal da ceruloplasmina, enzima responsável pela transferência do ferro das células da mucosa intestinal para a transferrina, proteína de transporte plasmático. A deficiência de ceruloplasmina dificulta também a transferência do ferro dos macrófagos e do fígado para o plasma. A piridoxina é necessária para a eritropoiese , principalmente porque serve de co-fator para a síntese do ácido d aminolevilínico que faz parte da biogênese do heme. Ocorre em perdas de sangue crônicas como nas lesões gastrointestinais, neoplasias, desordens de coagulação, infestação de ecto e endo parasitas hematófagos tais como carrapatos, piolhos, pulgas e vermes. Classificação patofisiológica Perdas sangüíneas (hemorragias) podem agudas ou crônicas e esta diferenciação depende da rapidez da instalação do processo. Um animal pode perder até 25% do seu conteúdo sangüíneo rapidamente ou cerca de 50% se esta perda for lenta (cerca de 24 horas) sem comprometimento fisiológico. São exemplos de perdas por hemorragias: • traumas e procedimentos cirúrgicos; • defeitos de coagulação: envenenamento por samambaia, trevo doce, veneno de rato (dicumarol), trombocitopenias; • parasitas, neoplasias, ulcerações intestinais; • hemoparasitas: babesiose, ehrlichiose, anaplasmose, hemobartonelose. Anemias hemolíticas também tem caráter agudo e crônico e geralmente tem caráter regenerativo. Causas: • hemoparasitas; • anemias hemolíticas imunomediadas; • intoxicações: ingestão de cebola por cães e gatos, drogas como acetominofen em gatos, azul de metileno em cães e gatos; • anemias hemolíticas idiopáticas. Anemias depressivas: relacionadas com o tipo de resposta medular. • nutricionais: deficiência de ácido fólico e vitamina B12, cobre, cobalto, ferro, vitamina B6; • inflamações: as bactérias e os macrófagos utilizam ferro levando a deplessão orgânica; • parasitas. Ehrlichia sp, Babesia sp., parasitoses intestinais crônicas; • aplasias idiopáticas ou adquiridas; • doenças mieloproliferativas. Anormalidades na forma (Poiquilocitose) A forma normal dos eritrócitos depende do perfeito equilíbrio entre as propriedades estruturais da membrana celular e hemoglobina e a influência dos meios intra e extracelulares. Os eritrócitos possuem forma definida por espécie e a mudança nesta forma pode auxiliar no diagnóstico da causa e tipo de anemia. A forma mais comum é do disco biconcavo, que pode ser alterado pela passagem através da microcirculação. • Codócitos: também chamado de célula em alvo; condensação central e periférica da hemoglobina resultante da redistribuição da hemoglobina celular provavelmente devido ao excesso de membrana (aumento do colesterol da membrana pode variar de 25% a 75%) ou ao pequeno conteúdo hemoglobínico. São encontradas nas anemias crônicas e em situações de estase sangüínea; • Excentrócitos: condensação da hemoglobina na periferia da hemácia que aparecem como projeções em brotamento na borda destas células. São encontradas em quadros hemolíticos como na ingestão de cebola em cães e ocorrem em casos de animais que receberam drogas oxidantes, como por exemplo a fenotiazina em cavalos ou paracetamol em gatos. Podem surgir em casos de hemoglobinúria pós- parto na vaca; • Equinócitos: são eritrócitos crenalados. Podem ser artefatos de esfregaço, ou excesso de EDTA, como animais em exercício, em linfomas, glomerulonefrites, como são comuns em suínos. São encontrados em sangue estocado por depleção de ATP; • Eliptócitos ou Ovalócitos: são hemácias com forma oval ou elipsoidal. Ocorrem nas leucemias, sendo comum nas espécies de camelídeos; • Esferócitos: são eritrócitos pequenos sem o halo central intensamente corados que aparecem como resultado de deformação de membrana citoplasmática, geralmente produzidas por anticorpos anti-eritrócitos. Somente observadas em cães. Ocorrem em anemias hemolíticas imunomediadas. Como estas células possuem menor capacidade de deformação, são prematuramente retirados da circulação pelo baço; • Acantócitos: são eritrócitos de contorno irregular, assumindo forma estrelar, podendo também ser resultado de alteração de membrana atribuido ao aumento do colesterol na mesma. Vistos em doenças renais e esplênicas, no hemangiossarcoma e cirrose hepática, estas células são removidas prematuramente pelo baço tendo mais facilidade a lise. Não devem ser confundidos com artefatos de técnica; • Esquisócitos ou fragmentos eritrocitários: são células deformadas ou pedaços de células ( do grego, schistos, fragmentar), entre os quais se destacam a célula em capacete e a célula em gota. A fragmentação e portanto os esquistócitos ocorrem como resultado de um defeito na produção ou de uma destruição acelerada de eritrócitos. Podem ser vistos em casos de vasculite e na coagulação intravascular disseminada (CID), sendo que nesta última as células em capacete são características. Também podem aparecer em doenças renais ou esplênicas crônicas e ainda nas anemias ferroprivas; • Fusócitos: São hemácias em forma de fuso, nas quais a hemoglobina se polimeriza em forma de túbulos. São encontrados normalmente em cabras de raça angorá. Inclusões dos eritrócitos Ponteado basófilo São restos de ribossomos e polirribossomos que apresentam tom azulado formando agregados finos e irregulares no eritrócito. A enzima pirimidina 5'nucleotidase que está presente nos reticulócitos cataboliza estes ribossomas e polirribossomas. Aparecem nas anemias regenerativas em bovinos, ocorre nas intoxicações por chumbo devido a enibição da enzima pelo chumbo. Corpúsculos de Howell-Jolly São restos nucleares observados em forma de pequenos pontos na superfície do eritrócito apresentando-se como pontos espessos de cor violeta, azul ou quase negros, geralmente na periferia da célula,. Aparecem em casos de anemia severa e são rapidamente retirados de circulação pelo baço e também nas anemias regenerativas de cães e gatos, podendo ainda significar inefetividade esplênica. Não devem ser confundidos com parasitas do gênero Anaplasma, especialmente Anaplasma marginale pois estes estarão sempre em uma posição fixa e terão o tamanho uniforme, enquanto que os corpúsculos apresentam localização variada e dimensões não uniformes. Em sangue de gatos e cavalos sadios pode ser vistos em até 1%. Hemoparasitas Avaliação das policitemias Índice Introdução Sintomatologia Clínica Classificação das policitemias Avaliação laboratorial Bibliografia e leitura recomendada Introdução As policitemias são caracterizadas pelo aumento do número de eritrócitos, da concentração da hemoglobina e do volume globular acima do normal avaliado para cada espécie, raça, sexo, idade. Volume globular acima de 50% torna o sangue mais viscoso dificultando o transporte de oxigênio e quando este valor supera 60% é considerado policitemia. Sintomatologia Clínica A viscosidade sangüínea aumentada diminue o fluxo sangüíneo promovendo distensão de capilares e pequenos vasos, que, além de causar ruptura vascular e mucosas hiprêmicas, consequentemente ocorre hipóxia, trombose, resultando em poliúria, polidipsia, distúrbios do SNC, hematemêse, epistaxe, hematoquezia, hematúria. Classificação das policitemias Relativa A característica principal da policitemia relativa é que os valores podem voltar ao normal após a correção do evento. Pode ser devida a dois mecanismos distintos: • Diminuição do volume plasmático causado principalmente por desidratação, ocasionando aumento do volume globular, mas a massa total de eritrócitos circulantes permanece inalterada. • Contração esplênica após stress ou dor, com injeção temporária de grande massa de eritrócitos na corrente sangüínea. Absoluta Quando ha aumento da massa celular circulante permanente sem diminuição do volume plasmático. Policitemia primaria Também chamada de policitemia vera, doença mieloproliferativa caracterizada por excessiva proliferação das células tronco hematopoieticas da série eritróide. Esta mieloproliferação é independente da produção de eritropoetina. Policitemia secundária Resultado do aumento da eritropoiese resultante de fatores que estimulam a produção de eritropoetina. Causando hipóxia renal Neste caso, chamado também de policitemia fisiologicamente apropriada, a concentração de oxigênio nos tecidos renais diminui, aumentando a secreção de eritropoetina. São causas: • "Shunt" átrio-ventricular • Doenças pulmonares crônicas • Altitudes elevadas • Obesidade acentuada • Hemoglobinopatias • Depressão do centro respiratório Neoplasias produzindo substancia eritropoiéticas Nestes casos, a produção de eritropoetina ou outras substancias eritropoiéticas tais como corticóides, andrógenos e prostaglandinas ocorre sem estímulo da hipóxia. • Carcinoma renal • Linfossarcoma renal • Hepatoma • Tumores uterinos • Tumores da supra renal Avaliação laboratorial Algumas técnicas inerentes ao laboratório e a colheita de material podem causar policitemias transitórias. É importante a homogeneização bem feita quando da medida do volume globular pois corre-se o risco de medir a amostra concentrada. Este fato torna-se muito importante no caso dos eqüinos que apresentam sedimentação mais rápida. O preenchimento correto do tubo capilar do microhematócrito é também importante pois quando se preenche mais de 2\3 do tubo dificulta a concentração da amostra. O exame mais importante é o volume globular que deve estar acima de 60%. A medida dos gases arteriais é útil para se verificar a oxigenação do sangue assim como a dosagem de eritropoetina. Normalmente nas policitemias relativas a saturação de oxigênio e os valores da dosagem de eritropoetina são normais enquanto na policitemia primária a saturação de oxigênio é normal e a dosagem de eritropoetina é ligeiramente abaixo do normal; por outro lado, nas policitemias secundarias fisiologicamente apropriadas a saturação de oxigênio é baixa e a dosagem de eritropoetina é alta e nas fisiologicamente inapropriadas, a saturação de oxigênio é normal mas a dosagem de eritropoetina é alta. A análise clínica e laboratorial das policitemias pode ser feita através do fluxograma que se segue: Bibliografia e leitura recomendada Jain, N. C. ESSENTIALS OF VETERINARY HEMATOLOGY. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Jain N. C. SCHALM'S VETERINARY HEMATOLOGY, 4ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1986. Campbell, K. Diagnosis and management of policythemia in dog. CONTINUING EDUCATION ARTICLE, v. 2,n. 4, p. 543-550, 1990. Cole, D, J., Roussel, A, J., Whitney, M,S Interpreting a bovine CBC: Collecting a sample and evaluating the erythron. VETERINARY MEDICINE. N.4, P. 460-478, 1978. Morais, D,D. Review of anemia in horses Part II: Pathophisiologyc mechanisms, specific diseases and treatment. EQUINE PRATICE-HEMATOLOGY. v.2 n.5, p. 39-46, 1989.