Caderno de diabetes

(Parte 1 de 10)

Cadernos de Atenção Básica - n.º 16

Brasília - DF 2006

Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica

Cadernos de Atenção Básica - n.º 16 Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília - DF 2006

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Cadernos de Atenção Básica, n. 16 Série A. Normas e Manuais Técnicos

Tiragem: 1.ª edição - 2006 - 20.0 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica SEPN 511, bloco C, Edifício Bittar IV, 4.º andar CEP: 70058-900, Brasília - DF Tels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388 Fax.: (61) 3325-6388 Homepage: w.saude.gov.br/dab

Supervisão Geral: Luis Fernando Rolim Sampaio

Equipe de elaboração: Antônio Luiz Pinho Ribeiro Carisi Anne Polanczyk Carlos Armando Lopes do Nascimento José Luiz Dos Santos Nogueira Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho

Equipe técnica: Adelaide Borges Costa de Oliveira - DAB/MS Ana Cristina Santana de Araújo - DAB/MS Antônio Luiz Pinho Ribeiro - DAE/MS Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS Carlos Armando Lopes do Nascimento - DAE/MS José Luiz Dos Santos Nogueira - DAE/MS Maria das Mercês Aquino Araújo - DAB/MS Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners - DAB/MS Rosa Maria Sampaio Vila Nova de Carvalho (Coordenação) Sônia Maria Dantas de Souza - DAB/MS

Revisão técnica: Bruce Bartholow Duncan - UFRGS Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS Erno Harzheim - UFRGS Maria Inês Schmidt - UFRGS

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica _

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,

Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 64 p. il. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

ISBN 85-334-1183-9

1. Diabetes Mellitus. 2. Dieta para Diabéticos. 3. Glicemia. I. Título. I. Série. WK 810 _ Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2006/0635

Títulos para indexação: Em inglês: Diabetes Mellitus Em espanhol: Diabetes Mellitus

Equipe de apoio administrativo: Alexandre Hauser Gonçalves - DAB/MS Isabel Constança P. M. de Andrade - DAB/MS Maércio Carapeba Júnior - DAB/MS

Colaboradores: Alexandre José Mont’Alverne Silva - CONASEMS Amâncio Paulino de Carvalho - DAE/MS Ana Márcia Messeder S. Fernandes - DAF/MS Antônio Luiz Brasileiro - INCL/MS Augusto Pimazoni Netto - Consultor Médico/SP Carmem de Simone - DAB/MS Débora Malta - CGDANT/MS Denizar Vianna Araújo - INCL/MS Dillian Adelaine da Silva Goulart - DAB/MS Dirceu Brás Aparecido Barbano - DAF/MS Edson Aguilar Perez - SMS/São Bernardo do Campo-SP Flávio Danni Fuchs - UFRGS Lenildo de Moura - CGDANT/MS Mário Maia Bracco - CELAFISC Newton Sérgio Lopes Lemos - DAB/MS Regina Maria Aquino Xavier - INCL/MS Renata F. Cachapuz - ANS/MS Rubens Wagner Bressanim - DAB/MS Victor Matsudo - CELAFISCS

Sociedades científicas: José Péricles Steves - SBC Augusto Dê Marco Martins - SBC/DF Álvaro Avezum - FUNCOR/SBC Hélio Pena Guimarães - FUNCOR/SBC Marcos Antônio Tambasci - SBD Adriana Costa Forti - SBD Robson Augusto Souza dos Santos - SBH Pedro Alejandro Gordan - SBN Patrícia Ferreira Abreu - SBN José Nery Praxedes - SBN Mariza Helena César Coral - SBEM Sérgio Alberto Cunha Vêncio - SBEM Maria Inês Padula Anderson - SBMFC Hamilton Lima Wagner - SBMFC Fadlo Fraige Filho - FENAD

1. CONCEITO DO DIABETES MELLITUS	9
2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES	9
3.CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DIABETES E SUA FAMÍLIA	10
4. CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES	1
4.1 Tipos de Diabetes	1 2
4.2 Estágios de Desenvolvimento do Diabetes	13
5. RASTREAMENTO E PREVENÇÃO DO DIABETES	14
5.1 Rastreamento do diabetes tipo 2	14
5.2 Prevenção	15
6.DIAGNÓSTICO DE DIABETES E DE REGULAÇÃO GLICÊMICA ALTERADA	15
6.1 Principais Sintomas	15
6.2 Confirmação Laboratorial	15
6.3 Critérios Diagnósticos	16
7. AVALIAÇÃO INICIAL	17
8. PLANO TERAPÊUTICO	20
9.MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA NO DIABETES TIPO 2	2
9.1 Alimentação	2
9.2 Atividade Física	23
10.TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DIABETES TIPO 2	25
10.1 Metformina	27
10.2 Sulfuniluréias	28
10.3 Insulinoterapia	28

APRESENTAÇÃO...............................................................................................................................7 SUMÁRIO

1.PREVENÇÃO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES TIPO 2	29
1.1 Descompensação Hiperglicêmica Aguda	29
1.1.1 Prevenção da Cetose e Cetoacidose	29
1.1.2 Prevenção da Síndrome Hiperosmolar Não-Cetótica	32
1.2 Hipoglicemia	32
12. PREVENÇÃO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DO DIABETES TIPO 2	34
12.1 Doença Cardiovascular	35
12.1.1 Controle da Hipertensão Arterial	35
12.1.2 Controle da Dislipidemia	36
12.1.3 Uso de Agentes Antiplaquetários	36
12.1.4 Controle do Tabagismo	36
12.2 Retinopatia Diabética	37
12.3 Nefropatia Diabética	38
12.4 Neuropatia Diabética	39
12.5 Pé Diabético	41
12.6 Saúde Bucal	43
12.7Vacinas Recomendadas para Portadores do Diabetes tipo 2	43
13.ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DA EQUIPE DE SAÚDE	4
13.1 Recursos Necessários	54
13.2Estimativa do número de pessoas com diabetes na comunidade	45
13.3Atribuições dos diversos membros da equipe da Estratégia Sáude da Família	45
14.CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA	50
15. ANEXOS	50
Anexo 1. CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DE INSULINAS	50
Anexo 2. TÉCNICA DE APLICAÇÃO DE INSULINA	51

O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindose em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo.

Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, o número de portadores da doença em todo o mundo era de 177 milhões em 2000, com expectativa de alcançar 350 milhões de pessoas em 2025. No Brasil são cerca de seis milhões de portadores, a números de hoje, e deve alcançar 10 milhões de pessoas em 2010. Um indicador macroeconômico a ser considerado é que o diabetes cresce mais rapidamente em países pobres e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido à morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onera a previdência social e contribui para a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social.

As conseqüências humanas, sociais e econômicas são devastadoras: são 4 milhões de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicações ( com muitas ocorrências prematuras), o que representa 9% da mortalidade mundial total. O grande impacto econômico ocorre notadamente nos serviços de saúde, como conseqüência dos crescentes custos do tratamento da doença e, sobretudo das complicações, como a doença cardiovascular, a diálise por insuficiência renal crônica e as cirurgias para amputações de membros inferiores.

O maior custo, entretanto recai sobre os portadores, suas famílias, seus amigos e comunidade: o impacto na redução de expectativa e qualidade de vida é considerável. A expectativa de vida é reduzida em média em 15 anos para o diabetes tipo 1 e em 5 a 7 anos na do tipo 2; os adultos com diabetes têm risco 2 a 4 vezes maior de doença cardiovascular e acidente vascular cerebral ; é a causa mais comum de amputações de membros inferiores não traumática, cegueira irreversível e doença renal crônica terminal. Em mulheres, é responsável por maior número de partos prematuros e mortalidade materna.

No Brasil, o diabetes junto com a hipertensão arterial, é responsável pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizações, de amputações de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise.É importante observar que já existem informações e evidências científicas suficientes para prevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes e de suas complicações e que pessoas e comunidades progressivamente têm acesso a esses cuidados.

Neste contexto, é imperativo que os governos orientem seus sistemas de saude para lidar com os problemas educativos, de comportamento, nutricionais e de assistência que estão impulsionando a epidemia de diabetes, sobretudo no sentido de reduzir a iniqüidade de acesso a serviços de qualidade. Por sua vez, o Ministério da Saúde implementa diversas estratégias de saúde pública, economicamente eficazes, para prevenir o Diabetes e suas complicações, por meio do cuidado integral a esse agravo de forma resolutiva e com qualidade.

Este Caderno de Atenção Básica traz o protocolo atualizado baseado em evidências científicas mundiais, dirigido aos profissionais de saúde da Atenção Básica, sobretudo os das equipes Saúde da Família, que poderão, com ações comunitárias e individuais, informar a comunidade sobre como prevenir a doença, identificar grupos de risco, fazer o diagnóstico precoce e a abordagem terapêutica inclusive a medicamentosa, manter o cuidado continuado, educar e preparar portadores e famílias a terem autonomia no auto-cuidado, monitorar o controle, prevenir complicações e gerenciar o cuidado nos diferentes níveis de complexidade, buscando a melhoria de qualidade de vida da população.

João Gomes Temporão Secretário de Atenção à Saude

O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.

2.EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES

O diabetes é comum e de incidência crescente. Estima-se que, em 1995, atingia 4,0% da população adulta mundial e que, em 2025, alcançará a cifra de 5,4%. A maior parte desse aumento se dará em países em desenvolvimento, acentuando-se, nesses países, o padrão atual de concentração de casos na faixa etária de 45-64 anos.

No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em cerca de 8% da população, de 30 a 69 anos de idade, residente em áreas metropolitanas brasileiras. Essa prevalência variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69 anos. A prevalência da tolerância à glicose diminuída era igualmente de 8%, variando de 6 a 1% entre as mesmas faixas etárias.

Hoje estima-se 1% da população igual ou superior a 40 anos,o que representa cerca de 5 milhões e meio de portadores (população estimada IBGE 2005).

O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou em 1997 que, após 15 anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos estarão cegos e 10% terão deficiência visual grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença, 30 a 45% terão algum grau de retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular.

Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da prevalência local de diabetes e da complexidade do tratamento disponível. Além dos custos financeiros, o diabetes acarreta também outros custos associados à dor, ansiedade, inconveniência e menor qualidade de vida que afeta doentes e suas famílias. O diabetes representa também carga adicional à sociedade, em decorrência da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura.

3.CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DIABETES E SUA FAMÍLIA

Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade associada, a prevenção do diabetes e de suas complicações é hoje prioridade de saúde pública. Na atenção básica, ela pode ser efetuada por meio da prevenção de fatores de risco para diabetes como sedentarismo, obesidade e hábitos alimentares não saudavéis; da identificação e tratamento de indivíduos de alto risco para diabetes (prevenção primária); da identificação de casos não diagnosticados de diabetes (prevenção secundária) para tratamento; e intensificação do controle de pacientes já diagnosticados visando prevenir complicações agudas e crônicas (prevenção terciária).

O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família é um desafio para a equipe de saúde, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estará diretamente ligado à vida de seus familiares e amigos. Aos poucos, ele deverá aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que vise qualidade de vida e autonomia.

Este manual apresenta recomendações específicas para o cuidado integral do paciente com diabetes para os vários profissionais da equipe de saúde. No processo, a equipe deve manter papel de coordenador do cuidado dentro do sistema, assegurando o vínculo paciente-equipe de saúde e implementando atividades de educação em saúde para efetividade e adesão do paciente e efetividade das ações propostas às intervenções propostas. Além disso, deve procurar reforçar ações governamentais e comunitárias que incentivam à uma cultura que promove estilos de vida saudáveis.

Abaixo encontram-se algumas ações e condutas que devem fazer parte do trabalho de toda a equipe a fim de garantir o fortalecimento do vínculo, a garantia da efetividade do cuidado, a adesão aos protocolos e a autonomia do paciente:

•Oferecer cuidado a todos os pacientes, com sensibilidade para aspectos culturais e desejos pessoais, na visão de cuidado integral centrado na pessoa.

• Encorajar relação paciente-equipe colaborativa, com participação ativa do paciente na consulta; criar oportunidades para que o paciente expresse suas dúvidas e preocupações; respeitar o papel central que o paciente tem no seu próprio cuidado, reconhecendo os aspectos familiares, econômicos, sociais e culturais que podem prejudicar ou facilitar o cuidado.

•Assegurar-se de que conteúdos-chave para seu auto-cuidado tenham sido abordados.

•Avaliar periodicamente o estado psicológico dos pacientes e sua sensação de bem-estar, levando em consideração a carga de portar uma doença crônica, respeitando as crenças e atitudes dos pacientes. Explicitar os objetivos e abordar as implicações de um tratamento longo e continuado.

•Negociar com o paciente um plano individualizado de cuidado, revisando-o periodicamente e mudando-o de acordo com as circunstâncias, condições de saúde e desejos do paciente.

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