Questões discursivas iamspe 2009

Questões discursivas iamspe 2009

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RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) 2009 INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - IAMSPE

01) Cite os principais diagnósticos diferenciais das síndromes coronarianas agudas.

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02) Descreva as artérias originadas da aorta abdominal até a bifurcação das artérias ilíacas.

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03) A dengue é doença de notificação compulsória bastante freqüente em nosso meio. Em relação à dengue:

a) Quais os principais sintomas da dengue clássica e da FHD (Febre Hemorrágica da Dengue)? b) Qual a definição de caso suspeito de dengue para fins de vigilância epidemiológica? c) Que medidas de controle devem ser adotadas após notificação de um caso suspeito de dengue?

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04) Paciente de 5 procurou ambulatório de ginecologia com queixa clinica de sangramento genital em pequena quantidade há cinco dias, com duração de três dias, que cessou espontaneamente. Referia a última menstruação há oito anos e desde então não havia tido nenhum tipo de sangramento. Relata, como antecedentes, duas gestações anteriores, com dois partos normais. É obesa, hipertensa e diabética e em tratamento com hipotensor e hipoglicemiante oral. O exame ginecológico foi normal. Realizou há três meses colpocitologia oncótica e mamografia que foram normais. Diante dessas informações, responda às seguintes questões:

a) Você solicitaria algum exame nesse momento ou não? Se solicitar, qual? b) Qual a causa mais provável desse sangramento? c) Diante das informações prestadas, pode-se dizer que a paciente é de risco para desenvolver que tipo de afecção? d) Responda apenas sim ou não: as medicações em uso pela paciente poderiam contribuir com o sangramento genital, nesse caso?

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05) Cite os critérios laboratoriais para diagnóstico da anemia ferropriva em crianças de até dois anos.

Em breve poderemos compartilhar provas no site Medicina1; aguarde!

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Resposta: Ferritina baixa, ferro sérico baixo, transferrina baixa, TIBIC (capacidade de ligação ao ferro do soro) alto, hemoglobina, hematócrito, VCM (volume corpuscular médio) e HCM (hemoglobina corpuscular média) baixos, índice de anisocitose (RDW) aumentado e reticulocitopenia absoluta, podendo haver trombocitose associada.

Comentário da resposta: O pico de incidência de anemia ferropriva em crianças ocorre entre 6 meses e 2 anos de idade, ou seja, inicia-se após o desmame e mantêm-se durante a fase de máximo crescimento relativo da massa de hemácias (até 2 anos). Neste período, os estoques neonatais de ferro se esgotaram e as necessidades alimentares diárias de ferro (por kg de peso) são máximas.

Por isso, a anemia ferropriva é a anemia mais comum nas crianças pequenas, tendo uma incidência bastante alta nos países em desenvolvimento, como o Brasil, ultrapassando 20%. Sendo assim, é fundamental que o pediatra esteja muito bem familiarizado com os critérios diagnósticos da anemia ferropênica, que precisa ser diferenciada de outras etiologias anêmicas prevalentes nesta fase, como a talassemia, a “anemia de doença crônica”, a anemia falciforme, a esferocitose hereditária e a anemia megaloblástica por carência de folato.

Em primeiro lugar, vale ressaltar que são exatamente os mesmos do adulto

Mas quais são os critérios diagnósticos laboratoriais da anemia ferropriva?

- Critérios confirmatórios: Dependem do chamado “laboratório do ferro”, composto por três exames de sangue: o ferro sérico, o TIBC sérico e a ferritina sérica. - Ferro sérico: Encontra-se baixo (< 30 mcg/dL) [normal: 50-150 mcg/dL]

- TIBC sérico: Encontra-se elevado (> 360 mcg/dL) [normal: 300-360 mcg/dL]

- Ferritina sérica: Encontra-se baixa (< 15 ng/mL) [normal: 40-200 ng/mL].

O ferro sérico baixo (hipoferremia) não é um achado exclusivo da anemia ferropriva, e pode também ocorrer em outro tipo comum de “anemia de doença crônica” (citoquina-dependente), relacionada a uma gama de doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. A melhor maneira de diferenciar estas duas entidades é através de dois parâmetros: (1) a ferritina sérica (reduzida na anemia ferropriva e normal alta ou elevada na “anemia de doença crônica”); e (2) a saturação de transferrina, calculada dividindo-se o ferro sérico pelo TIBC sérico (ex.: Fe = 20 mcg/dL e TIBC = 450 mcg/dL; Sat-transf = 4%); na anemia ferropriva a saturação de transferrina costuma ser < 10% [normal: 25-50%], enquanto que na “anemia de doença crônica”, este cálculo geralmente dá um número entre 10-20%.

100 ng/mLPara resolver a dúvida diagnóstica, o pediatra pode lançar mão de outros exames

A ferritina sérica é considerada o melhor exame para diferenciar entre anemia ferropriva e “de doença crônica”, embora existam casos de overlap; e uma situação particularmente difícil é o diagnóstico da anemia ferropriva associada à “anemia de doença crônica”, quando podemos encontrar ferritinas séricas entre 15 e complementares: (1) dosagem sérica de receptores da transferrina (aumentada na ferropenia e normal na “doença crônica”), (2) aspirado de medula óssea (mielograma) utilizando a coloração para ferro (azul-da- Prússia), considerada o “padrão-ouro” para o diagnóstico. Alguns autores ainda preconizam, como opção alternativa, uma prova com sulfato ferroso e contagem de reticulócitos após 7 dias (em caso de ferropenia, haverá um pico reticulocitário em torno de 10%).

- Critérios sugestivos: O hemograma, a contagem de reticulócitos e o esfregaço do sangue periférico podem revelar padrões que sugerem (mas não confirmam) anemia ferropriva. - Hemograma: O VCM (volume corpuscular médio) das hemácias frequentemente encontra-se baixo na anemia ferropriva (< 80 fL) - anemia microcítica. Porém, devemos destacar dois fatos: (1) há casos de anemia ferropriva normocítica (geralmente aqueles com anemia leve); (2) existem outras anemias microcíticas importantes a serem descartadas: talassemia, anemia sideroblástica, saturnismo. O RDW (índice de anisocitose) está caracteristicamente elevado na ferropenia (> 14%). A plaquetometria está frequentemente elevada (> 400.0/mcL).

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- Contagem de reticulócitos: O número relativo e absoluto de reticulócitos é geralmente normal, refletindo uma resposta medular insatisfatória à eritropoietina. A contagem reticulocitária, por outro lado, está aumentada nas anemias hemolíticas (ex. falciforme, talassemias) e na anemia pós-hemorragia aguda. - Esfregaço do sangue periférico: Revela uma intensa anisocitose (hemácias de tamanhos diferentes) e poiquilocitose (hemácias de formas diversas), predominando a microcitose (hemácias menores do que o núcleo dos linfócitos) e hipocromia (clareamento central pronunciado). Por vezes, a poiquilocitose é extrema, observando-se múltiplas hemácias alongadas, “em forma de charuto ou lápis”, que não devem ser confundidas com os drepanócitos das doenças falcêmicas.

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