Prova sus sp 2005 comentada

Prova sus sp 2005 comentada

(Parte 1 de 13)

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RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2005 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE / SECRETARIA MUNICIPAL DE SÃO PAULO - SUS SP

1) Uma dona de casa de 74 anos é atendida pela segunda vez num ambulatório de geriatria. Ela é assintomática, ativa, com funções cognitivas preservadas e tem historia nutricional satisfatória para a idade. Não fuma nem ingere bebidas alcoólicas. O exame físico é normal e a avaliação laboratorial de rotina mostra Hb de 9,8 g/dL, com VCM de 74 fL e CHCM de 26 g/dL, com glicemia, creatinina e lipídios normais. O médico deve:

a) Administrar vitamina B12 e acido fólico e reavaliar depois de 1 mês. b) Solicitar avaliação da função tireoideana. c) Proceder a investigação de sangramento do trato digestivo. d) Iniciar investigação de neoplasia do sistema genital. e) Administrar sulfato ferroso e reavaliar depois de 2 meses.

anemia na avaliação laboratorial de rotina. O que fazer? BemPrimeiro, vamos responder
qual seria a conduta verdadeiramente corretaDepois, vamos escolher qual é a opção mais

Comentário: Temos uma paciente idosa, de 74 anos, assintomática, que apresenta uma compatível com a conduta correta. Diante de uma anemia (qualquer anemia), o médico tem obrigação de investigar a sua causa! Como? A primeira medida recomendada é analisar alguns dados e exames laboratoriais “rotineiros” para a investigação etiológica de toda anemia: índices hematimétricos (particularmente o VCM), leucócitos, plaquetas, contagem de reticulócitos e esfregaço do sangue periférico.

A anemia desta paciente é microcítica (VCM < 80 fL). Neste caso, as principais hipóteses são: anemia ferropriva (a mais provável, por ser a mais comum), “anemia de doença crônica” (se VCM > 70 fL) e talassemia. Para confirmar o diagnóstico de anemia ferropriva, é essencial solicitar os parâmetros do chamado “laboratório sérico do ferro” (ferro, TIBC, ferritina). Só poderemos afirmar que se trata de uma anemia ferropriva se e somente se os resultados demonstrarem: - Ferritina < 20 ng/mL

- Saturação de transferrina < 10%.

A saturação de transferrina (Sat-Transf) é calculada dividindo-se o ferro sérico pelo TIBC. Por exemplo, se o ferro sérico for de 30 mcg/dL e o TIBC for de 370 mcg/dL, teremos Sat-Transf = Fe/TIBC = 8,1% (um resultado confirmatório de anemia ferropriva). O encontro de ferro sérico baixo (< 60 mcg/dL), por si só, não confirma anemia ferropriva, pois a hipoferremia também é característica da “anemia de doença crônica”.

e confirmam este diagnóstico
A resposta é: DEPENDEDepende de “quem” é o paciente... Por exemplo, se fosse uma

Infelizmente, não nos foi dada a opção de solicitar ferro, TIBC e ferritina séricos. Esta seria a resposta verdadeiramente correta!! O jeito é considerar que o diagnóstico provável é de anemia ferropriva (vamos fingir que os resultados do “laboratório sérico do ferro” foram dados Então, qual é o próximo passo? O que fazer diante do diagnóstico de anemia ferropriva? mulher jovem, a conduta seria iniciar reposição com sulfato ferroso oral e encaminhá-la ao ginecologista, para avaliar a presença de hipermenorréia e suas possíveis causas. Mas este não é o caso aqui - trata-se de uma senhora de 74 anos. Anemia ferropriva em mulheres pósmenopausa ou em homens geralmente é causada por sangramento crônico do tubo digestivo. Em pessoas acima de 45 anos, é fundamental afastarmos uma importante etiologia de anemia ferropriva: o CÂNCER DE CÓLON DIREITO. Esta neoplasia manifesta-se inicialmente com anemia ferropriva, sem nenhum sintoma gastrointestinal. Diagnosticar este câncer precocemente pode significar a chance de curá-lo!

Conclusão: Numa paciente de 74 anos, com anemia ferropriva, o passo seguinte sempre deve ser a investigação de sangramento do tubo digestivo, com endoscopia alta SEMPRE associada a uma colonoscopia (mesmo se a endoscopia alta revelar anormalidades!).

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GABARITO OFICIAL: (c).

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2) Um homem de 75 anos é levado ao pronto-socorro por emagrecimento, queda do estado geral e vômitos há 1 mês e sonolência há 1 dia. Os familiares relatam o uso de nimesulida 100 mg 2 vezes ao dia, nos últimos 30 dias, devido a dor torácica e lombar constantes, glimepirida 4 mg/dia e captopril 50 mg 2 vezes ao dia. Polidipsia e poliúria também foram notadas na última semana. Está desidratado e desorientado, hemodinamicamente estável, afebril, sem outros achados significativos no exame físico. Os exames mostraram Hb: 10,8 g/dL, cálcio iônico: 6,2 mg/dL, glicemia: 240 mg/dL, sódio, potássio e urina normais. A radiografia de tórax mostra área cardíaca limítrofe, pulmões normais e uma lesão lítica de 1,8 cm no 6º arco costal esquerdo. O exame com maior chance de fornecer o diagnóstico será:

a) Imunoeletroforese de proteínas. b) Cintilografia óssea. c) Dosagem de PSA livre e total. d) Ressonância nuclear magnética de coluna vertebral. e) Dosagem de PTH.

Comentário: Analise os dados importantes deste caso: homem idoso, lesões ósseas líticas (provavelmente relacionadas ao histórico de dor torácica e lombar), anemia, insuficiência renal com urinálise normal, hipercalcemia (cálcio iônico normal = 4,5-5,5 mg/dL). Qual é a doença que combina todos estes achados? É o MIELOMA MÚLTIPLO. Esta neoplasia manifesta-se acima dos 50 anos, sendo característica a tétrade: (1) lesões osteolíticas, (2) anemia, (3) insuficiência renal, (4) hipercalcemia. A insuficiência renal do mieloma múltiplo possui uma particularidade: não revela proteinúria no exame de urina convencional (urina tipo I), pois as proteínas nefrotóxicas eliminadas na urina deste paciente (a saber, as cadeias leves de imunoglobulina) não são detectadas pelo “teste da fita”, capacitado a reagir somente com albumina e outras poucas proteínas. A cadeia leve de imunoglobulina (proteína de Bence- Jones) só pode ser detectada por exames específicos, que podem ser qualitativos (teste do ácido sulfossalicílico, teste do calor) ou quantitativos (de maior acurácia) - eletroforese de proteínas urinárias.

Portanto, não há dúvidas quanto à principal hipótese diagnóstica (mieloma múltiplo). Para confirmar este diagnóstico, dois exames são necessários: 1- Eletroforese de proteínas, plasmática e urinária [se positivo, este deve ser complementado pela imunoeletroforese de proteínas, plasmática e/ou urinária]. 2- Aspirado e biópsia de medula óssea.

Em caso de mieloma, a eletroforese de proteínas irá revelar o “componente M”, ou seja, um pico monoclonal (“M” = monoclonal) na faixa de gamaglobulinas (imunoglobulinas). Compare na FIGURA três eletroforeses de proteína, uma normal, uma com hipergamaglobulinemia policlonal (presente em infecções ou inflamações sistêmicas) e a terceira apresentando o pico monoclonal na faixa gama (“componente M”):

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A imunoeletroforese serve para avaliar qual é o tipo de “componente M” (IgG, IgA, IgD, IgE, cadeia kappa, cadeia lambda) e ajuda na quantificação deste componente. O mielograma (aspirado de medula óssea) terá como resultado um aumento da taxa de plasmócitos, acima de 10% da celularidade medular (plasmocitose). Portanto, ficaremos com a opção (a): imunoeletroforese de proteínas.

ADENDO: A insuficiência renal do nosso paciente, embora tenha o mieloma como provável fator contribuinte (“rim do mieloma”), foi agravada ou precipitada pela perda volêmica e desidratação do paciente, em decorrência dos vômitos e da poliúria. Portanto, existe certamente um importante “componente pré-renal”, que deve ser imediatamente corrigido por hidratação venosa.

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3) Um jovem de 18 anos, portador de fibrose cística, procura o pronto-socorro com queixa de febre, expectoração abundante, amarela, dispnéia em repouso e prostração intensa. Os sintomas iniciaram de forma mais branda há 1 semana, tendo utilizado sulfametoxazoltrimetoprim em dose adequada. A melhor opção terapêutica é iniciar administração IV de:

a) Levofloxacina. b) Ceftazidima. c) Ceftriaxona e azitromicina. d) Ceftriaxona e metronidazol. e) Vancomicina e gentamicina.

ser exclusiva da pediatriaTornou-se também um importante tema da clínica médica...

Comentário: Atualmente, por conta dos avanços terapêuticos, a maioria dos portadores de fibrose cística atinge a idade adulta. Isto significa que esta doença há muito tempo deixou de

A maioria dos adultos com fibrose cística foi diagnosticada na infância, recebendo uma correta abordagem terapêutica multiprofissional, baseada principalmente no controle agressivo das infecções pulmonares, no suporte nutricional e na fisioterapia respiratória. O nosso paciente tem 18 anos e apresenta um quadro clássico de “exacerbação pulmonar” da fibrose cística, caracterizada por uma síndrome infecciosa aguda ou subaguda. Vale ressaltar que nestes pacientes, desde os primeiros meses de vida, as vias aéreas superiores e inferiores tornaramse cronicamente infectadas por bactérias, que se proliferam no muco espesso acumulado nos brônquios e bronquíolos. Quando a proliferação bacteriana se acentua, o paciente desenvolve o quadro de “exacerbação”, que deve ser tratado agressivamente com antibióticos.

Mas quais são as bactérias mais prováveis como causadoras desta exacerbação?

Até os primeiros anos de vida, predominam Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Em crianças mais velhas e em adultos, a bactéria preponderante passa a ser Pseudomonas aeruginosa. Este bacilo Gram negativo se adapta muito bem ao muco das vias respiratórias e nele se prolifera cronicamente, induzindo inflamação subclínica e lenta destruição pulmonar. Após vários anos, algumas cepas modificam o seu fenótipo, passando a produzir um polissacarídeo chamado alginato (cepas mucóides), conferindo vantagens para a bactéria contra as defesas imunes. Pela grande prevalência de infecção pseudomônica em adultos (ou crianças maiores) com fibrose cística, o tratamento das exacerbações infecciosas deve cobrir preferencialmente este microorganismo. A cultura de escarro deve ser solicitada de rotina, pois revela as principais bactérias que infectam cronicamente (ou agudamente) o aparelho respiratório do paciente, guiando a escolha da antibioticoterapia.

Quais as opções de primeira linha para antibioticoterapia nas exacerbações?

- Exacerbações leves: Antibióticos orais, selecionados pela cultura de escarro. Opções usuais: cefalexina, macrolídeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina), sulfametoxazol-

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trimetoprim (Bactrim®), doxiciclina, amoxicilina-clavulanato, ciprofloxacina (combinada a tobramicina inalatória ou colistina inalatória). Obs.: A dose do Bactrim® deve ser maior do que a usual: 01 comprimido dupla-dose 3 vezes ao dia.

- Exacerbações graves ou refratárias: Antibióticos venosos, selecionados pela cultura de escarro ou material colhido por broncofibroscopia. A principal bactéria é Pseudomonas aeruginosa. A terapia empírica (antes do resultado das culturas) baseia-se em antibióticos venosos anti-pseudomonas. Estude a TABELA abaixo! Se houver crescimento positivo de Staphylococcus aureus (MSSA ou MRSA), um antibiótico anti-estafilococo apropriado deve fazer parte do esquema.

ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA ANTI-PSEUDOMONAS NA FIBROSE CÍSTICA (para exacerbações infecciosas graves ou refratárias)

Associar um aminoglicosídio IV (tobramicina ou amicacina) a um dos abaixo: - Ceftazidime (2 g 8/8 h)

- Piperacilina-tazobactam (4,5 g 6/6 h)

- Ticarcilina-clavulanato (3,1 g 6/6 h ou 4/4 h)

- Meropenem (2 g 8/8 h)

O nosso paciente do enunciado apresenta sinais de gravidade em sua exacerbação (dispnéia em repouso, prostração intensa), além de não ter respondido à antibioticoterapia oral prévia contra S. aureus (Bactrim®) [Obs.: devemos lembrar que o Bactrim® é um antibiótico eficaz inclusive contra o CA-MRSA - S. aureus meticilina-resistente de comunidade]. Portanto, a conduta neste momento é interná-lo e introduzir antibioticoterapia venosa contra P. aeruginosa, enquanto aguardamos as culturas. Entre as opções apresentadas, a mais correta é a opção (b) - CEFTAZIDIME. No entanto, a recomendação ideal seria combinar o ceftazidime com um aminoglicosídio (ex. amicacina 20 mg/kg 1 vez ao dia).

GABARITO OFICIAL: (b).

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4) Um homem de 62 anos, alcoólatra crônico, procura o pronto-socorro com queixa de febre e expectoração amarelada há 15 dias. O exame revela um paciente desnutrido, com higiene pessoal precária, dentes em mau estado, afebril, hemodinamicamente estável, eupnêico, saturando 92% em ar ambiente e com estertores pulmonares à direita. A radiografia de tórax mostra uma condensação no lobo inferior do pulmão direito com uma pequena cavitação no seu interior, contendo nível líquido. A melhor opção terapêutica é:

a) Ceftriaxona e azitromicina. b) Levofloxacina. c) Oxacilina e metronidazol. d) Ampicilina e gentamicina. e) Ceftriaxona e clindamicina.

Comentário: Temos um caso de pneumonia comunitária necrosante, de curso indolente (15 dias) e afebril, num paciente alcoólatra com dentes em mal estado de conservação. Quais são os patógenos mais prováveis deste tipo de pneumonia? Este quadro é bastante típico de uma “pneumonia aspirativa” e, portanto, os agentes etiológicos provavelmente compõem uma microbiota mista, contendo: - BACTÉRIAS ANAERÓBICAS DA BOCA E OROFARINGE

(Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp.). [Obs.: a partícula “spp.” (plural de “sp.”) significa duas ou mais espécies do gênero especificado].

(Streptococcus spp.). - BACTÉRIAS AERÓBICAS GRAM NEGATIVAS

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(Klebsiella pneumoniae). [Obs.: esta bactéria é especialmente comum em alcoólatras].

É importante fazermos uma diferenciação entre “microaspiração” e “macroaspiração”. Episódios de “microaspiração” são comuns em pessoas hígidas, especialmente durante o sono, e constituem a principal via de inoculação alveolar de patógenos de alta virulência causadores de pneumonia (ex. pneumococo). Estas pneumonias, ditas “típicas”, tem um curso clínico hiperagudo (dias), com febre e calafrios. Por outro lado, episódios de “macroaspiração” (mais de 25 mL de secreção aspirada), embora nem sempre reconhecidos clinicamente, levam aos alvéolos um grande inóculo de bactérias de baixa virulência, predominando os microorganismos da boca e orofaringe (anaeróbios e microaerófilos). Este tipo de pneumonia (“pneumonia aspirativa”) tem um curso mais indolente (semanas), ausência de calafrios, e comumente evolui para a formação de cavitação, abscesso ou empiema. Quase sempre, a pneumonia aspirativa ocorre em pacientes com algum fator de risco para “macroaspiração”: - Rebaixamento transitório da consciência: alcoólatras, convulsões, anestesia geral.

- Proliferação aumentada de anaeróbios na boca: dentes em mal estado de conservação, periodontite. - Disfagia alta: doenças esofágicas ou faríngicas, doenças neuro-musculares.

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