Prova unifesp 2009 comentada

Prova unifesp 2009 comentada

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RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP

1) Lactente de 2 meses é trazido ao Pronto Socorro com história repentina de choro e irritabilidade seguida de palidez cutânea e cianose generalizada. Na chegada, a criança apresenta-se hipoativa, taquipnéica, cianótica, com pulsos periféricos finos, murmúrio vesicular presente bilateralmente, fígado a 4 cm do rebordo costal direito. Mão refere que a criança apresenta sopro desde o nascimento. Qual o diagnóstico mais provável? a) Insuficiência respiratória aguda por pneumonia pneumocócica. b) Crise hipoxêmica por comunicação interatrial.

c) Insuficiência respiratória aguda por laringite viral. d) Crise hipoxêmica por Tetralogia de Fallot.

e) Insuficiência respiratória aguda por edema agudo de pulmão.

Comentário: Vamos analisar as opçõesTemos um lactente com quadro de cianose

generalizada, taquipnéia e diminuição da perfusão periférica. Dentre as alternativas, encontramos 3 causas de insuficiência respiratória e 2 causas de cardiopatia.

Na hipótese de insuficiência respiratória aguda por pneumonia pneumocócica, temos como dados positivos a presença de taquipnéia, cianose e pulsos periféricos finos, no entanto, diante de uma pneumonia esperaríamos diminuição localizada do murmúrio vesicular e/ou presença de ruídos adventícios pulmonares (como estertores crepitantes) ao exame físico. Além disso, os achados de “fígado rebaixado” (a 4 cm do RCD) e sopro cardíaco desde o nascimento não são compatíveis com um quadro de insuficiência respiratória primária (opção (a) INCORRETA). Da mesma forma, estes dados não se encaixam nas alternativas (c) e (e), além de faltarem no caso clínico sinais característicos dessas hipóteses diagnósticas - não há relato estridor, presente na laringite viral (opção (c) INCORRETA), ou de estertoração crepitante difusa, presente no edema agudo de pulmão (opção (e) INCORRETA).

Já a hipótese de crise hipoxêmica satisfaz o quadro descritoCrises hipoxêmicas (ou crise de

cianose ou cianótica) são quadros paroxísticos de hipoxemia e acidemia, associados a alterações respiratórias e a diminuição do nível de consciência, que ocorrem em crianças portadoras de cardiopatias congênitas cianóticas. É mais freqüente na Tetralogia de Fallot, mas pode ocorrer em qualquer cardiopatia em que haja obstrução ao fluxo de saída do ventrículo direito (estenose/atresia pulmonar) e uma comunicação intracardíaca ou arterial, como na atresia pulmonar, na atresia tricúspide e na transposição de grandes vasos (opção (b) INCORRETA). São mais freqüentes no período da manhã, após a alimentação ou precipitadas por atividades como defecar ou chorar. Também são mais freqüentes em lactentes de 2 a 6 meses de idade. Caracterizam-se por hiperpnéia (respirações rápidas e profundas), irritabilidade/agitação, choro prolongado, cianose progressiva e diminuição da intensidade do sopro cardíaco, podendo haver diminuição do nível de consciência e crise convulsiva. Sinais de insuficiência cardíaca podem estar presentes se houver uma grande comunicação interventricular com estenose pulmonar (opção (d) CORRETA).

O mecanismo causador destes episódios ainda não está bem esclarecido, mas a queda da resistência arterial sistêmica ou o aumento da resistência ao fluxo pulmonar podem precipitar o aumento do shunt direita-esquerda (D-E), levando à mistura de sangue venoso e arterial e conseqüente diminuição da PO2, aumento da PCO2 e diminuição do pH. Há diminuição da oxigenação do sistema nervoso central e acidose, o que estimula o centro respiratório a produzir hiperpnéia. A hiperpnéia diminui a pressão intratorácica, havendo aumento do retorno venoso e, devido à obstrução de saída de VD, há aumento do shunt D-E, determinando um ciclo vicioso.

É fundamental o reconhecimento deste quadro para seu pronto tratamento, a fim de evitar a injúria ao SNC pela hipóxia e o risco de morte. O tratamento da hiperpnéia encerra o ciclo vicioso descrito. A primeira medida a ser adotada deve ser no sentido de que o paciente assuma a

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(diminuindo o retorno venoso), além de reduzir a irritabilidade e a ansiedade do paciente. Caso não haja resposta a estas medidas, ainda são possíveis a correção da acidose (com bicarbonato de sódio) e o uso alfa-adrenérgicos (fenilefrina) e betabloqueadores (propranolol). Como último recurso, pode ser necessária anestesia geral até que o tratamento cirúrgico esteja disponível.

GABARITO OFICIAL: (d).

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2) Paciente, com 2 anos de idade, chega ao Pronto Socorro com história de ter deglutido uma pequena bateria (0,5 cm de diâmetro) há 15 minutos. A radiografia de abdome mostra que o objeto esta localizado no estômago. Qual a melhor conduta? a) Não há necessidade de retirar o corpo estranho porque é muito pequeno e sairá nas fezes. b) Endoscopia digestiva imediata para retirada do corpo estranho.

c) Lavagem gástrica para retirada do corpo estranho. d) Deixar em jejum por 4 horas para evitar complicações anestésicas e programar endoscopia digestiva. e) Provocar vômito com xarope de Ipeca.

Comentário: Uma vez alcançado o estômago, 95% dos objetos ingeridos passam sem dificuldade pelo restante do trato gastrintestinal. O risco de perfuração é estimado em cerca de 1% e tende a ocorrer em áreas de esfíncter fisiológico (piloro, válvula ileocecal), de angulação aguda (volta duodenal), em malformações congênitas intestinais ou áreas de cirurgia prévia.

A conduta conservadora é indicada na maioria dos casos em que o corpo estranho ultrapassou o esôfago e se alocou no estômago. A maioria dos objetos passa pelo intestino em 4 a 6 dias (ainda que alguns possam levar 3 a 4 semanas). Enquanto se aguarda a eliminação do objeto, os pais devem ser orientados a manter a dieta normal e a observar as fezes quanto ao seu aparecimento. Excepcionalmente, objetos longos e afiados são monitorizados radiologicamente.

Em casos de ingestão de corpo estranho em que houver história ou suspeita de ingestão de pilhas ou baterias o pediatra deve estar atento para as possíveis complicações: corrosão da mucosa pelo material alcalino, intoxicação por metal pesado (mercúrio) e reação de hipersensibilidade ao níquel. Assim, baterias alocadas no esôfago devem ser removidas em caráter de urgência (opções (b) e (d) INCORRETAS), devido ao risco de corrosão e conseqüentes complicações. O procedimento de escolha é a endoscopia digestiva por fibra óptica. Já baterias ou pilhas íntegras localizadas no estômago a menos de 24 a 48 horas em paciente assintomático podem ser manejadas de forma expectante (opção (a) CORRETA), com observação da eliminação pelas fezes. Pacientes menores de 6 anos que ingeriram bateria de diâmetro ≥ 15 m, que inicialmente se localizava no estômago, devem repetir a avaliação radiológica em 48 horas - após esse período é menos provável que a bateria ultrapasse o piloro e a endoscopia pode ser necessária. Xarope de ipeca não deve ser usado para indução de vômitos (opção (e) INCORRETA) em casos de bateria localizada no estômago, pois há risco de que ela se aloque no esôfago pelo movimento retrógrado durante o vômito, e assim a endoscopia de emergência se fará necessária. Lavagem gástrica, enema e catárticos podem ser considerados em casos de bateria localizada após o piloro (opção (c) INCORRETA) em situações de trânsito intestinal lentificado.

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GABARITO OFICIAL: (b).

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3) Lactente, com seis meses de idade, levado ao Pronto Socorro pela mãe, com história de crise de choro, palidez e hipoatividade. Ao exame, apresentava freqüência cardíaca 240 bpm, pulsos filiformes e enchimento capilar > 3 segundos. Solicitado ECG com ausência de onda P e complexo QRS < 0,08 seg. Qual hipótese diagnóstica e tratamento? a) Taquicardia ventricular e o procedimento indicado é a cardioversão sincronizada. b) Taquicardia sinusal e a conduta imediata é a manobra vagal. c) Taquicardia ventricular e o procedimento indicado é a administração de adenosina.

d) Taquicardia supra-ventricular e o procedimento indicado é a desfibrilação. e) Taquicardia supra-ventricular e o procedimento indicado é a cardioversão sincronizada.

Comentário: De acordo com as recomendações de Suporte Avançado de Vida Pediátrico da

American Heart Association publicadas no jornal Circulation de 2005 (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-167), diante de um paciente com taquicardia, pulsos palpáveis e sinais de instabilidade hemodinâmica (má perfusão, taquipnéia, pulsos fracos), após garantir a perviedade das vias aéreas e suporte ventilatório e/ou suplementação de oxigênio se necessário, deve-se avaliar o ritmo cardíaco por meio de ECG ou desfibrilador.

Então pela avaliação do QRS define-se se há taquicardia de complexo estreito (duração de QRS ≤0,08 seg) OU taquicardia de complexo alargado (duração de QRS >0,08 seg).

No caso do nosso paciente, estamos diante de uma taquicardia de complexo estreito. Nessa situação, devemos ainda avaliar se há uma provável taquicardia sinusal (ondas P presentes/normais, FC geralmente < 220 bpm em < 1 ano etc.) - opção (b) INCORRETA - OU uma provável taquicardia supra-ventricular (ondas P ausentes/anormais, FC geralmente > 220 bpm em < 1 ano etc.).

Agora podemos concluir que nosso paciente apresenta uma taquicardia supra-ventricular. O tratamento de escolha dependerá do grau de instabilidade hemodinâmica do paciente:

1 - a manobra vagal pode ser considerada se não levar ao atraso no início da cardioversão química ou elétrica. Em lactentes e crianças pequenas pode ser usado gelo na face, sem obstrução das vias aéreas. 2 - se o acesso intravenoso está prontamente disponível pode ser usado adenosina OU 3 - se o paciente está muito instável ou o acesso venoso ainda não está disponível, a cardioversão elétrica sincronizada é a escolha. (opção (d) INCORRETA e opção (e) CORRETA).

Veja o ALGORITMO abaixo. Atente que o diagnóstico de taquicardia ventricular seria dado pela presença de complexo QRS alargado (> 0,08 seg) no ECG (opções (a) e (c) INCORRETAS).

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Circulation 2005. Part 12: Pediatric Advanced Life Support http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-167 GABARITO OFICIAL: (e).

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4) Quais os sinais clínicos utilizados para diagnóstico diferencial dos vários tipos de insuficiência respiratória aguda nas crianças atendidas no setor de emergência? a) Quando ocorrem alterações do parênquima pulmonar podemos observar cianose, sibilos e expiração prolongada. b) Nas doenças parenquimatosas ocorrem alternância do padrão respiratório e hipoventilação.

Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados. 5 c) A obstrução de vias aéreas inferiores se caracteriza por sibilância e esforço respiratório aumentado, durante a fase expiratória.

d) A obstrução de vias aéreas superiores á caracterizada pela presença de estridor e rouquidão, evidentes na fase expiratória. e) Nas doenças pulmonares obstrutivas predomina a ausculta de estertores alveolares e roncos.

Comentário: Crianças com insuficiência respiratória iminente devido à doença pulmonar têm a dificuldade respiratória caracterizada por taquipnéia (opção (b) INCORRETA) e uso exagerado da musculatura acessória, evidenciado por retrações intercostais, subcostais e supraclaviculares. Já crianças com doença obstrutiva das vias aéreas têm respirações mais lentas e profundas. Quando a obstrução é extratorácica (do nariz à traquéia), a inspiração é mais prolongada do que a expiração, e há estridor inspiratório audível (opção (d) INCORRETA). Quando a obstrução é intratorácica, a expiração é mais prolongada do que a inspiração e o paciente geralmente usar a musculatura acessória expiratória (opção (c) CORRETA).

À ausculta, pode-se detectar a presença de ruídos adventícios como estridor (ruído monofônico inspiratório), crepitações (sons interrompidos encontrados durante a inspiração e, mais raramente, durante a expiração precoce, que denotam a abertura dos espaços aéreos previamente fechados) - opção (e) INCORRETA, ou sibilos (som musical, contínuo, geralmente causado pelo desenvolvimento de fluxo turbulento nas vias aéreas estreitas).

GABARITO OFICIAL: (c).

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5) Uma criança, com 2 anos de idade, caiu quando escalava o armário de seu quarto e foi levada ao Pronto Socorro com dores no corpo. Foi solicitada radiografia de esqueleto que não evidenciou nenhuma fratura, porém imagem do tórax mostrou uma massa em mediastino posterior com calcificações. O diagnóstico mais provável é:

a) Linfoma não Hodgkin. b) Teratoma. c) Higroma cístico. d) Neuroblastoma.

e) Timo.

Comentário: Massas mediastinais, sejam resultado do aumento de linfonodos ou do envolvimento de tecidos extralinfáticos, são sempre um problema diagnóstico de urgência na infância. A maioria delas são neoplasias malignas. Sua proximidade a estruturas vitais leva ao risco do desenvolvimento de sintomas do sistema cardiovascular e das vias aéreas, com risco de morte.

O diagnóstico diferencial das massas mediastinais se inicia pela correta determinação de sua localização por meio de exames de imagem (radiografias de tórax, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, conforme a necessidade). O mediastino pode ser arbitrariamente dividido em 3 compartimentos: anterior, médio e posterior. No mediastino anterior encontramos o timo (opção (e) INCORRETA), o pericárdio anterior, o coração e alguns poucos linfonodos mediastinais, bem como ocasionalmente uma extensão subesternal da tireóide. A maior parte dos linfonodos mediastinais, grande vasos e traquéia encontram-se no mediastino médio (opção (a) INCORRETA). Já o mediastino posterior inclui o esôfago, o ducto torácico, a aorta descendente e a cadeia simpática. O conhecimento dos componentes normais de cada compartimento, da localização da massa e da idade da criança possibilita uma melhor abordagem diagnóstica.

Vejamos na TABELA o diagnóstico diferencial das massas mediastinais de acordo com sua localização.

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#DICA: Para memorizarmos as causas mais comuns de massa no mediastino anterior devemos aplicar a regra dos quatro T's, você se lembra? Timoma, Teratoma, Tireóide (bócio mergulhante) e o “Temido Linfoma” - opções (a), (b) e (e) INCORRETAS. Agora veja a TABELA.

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