Baixe Controle das ira nas criançasde 2 meses a 5 anos de idade e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! SECCIÓN I S e ç ã o I V : P r e v e n ç ã o e C o n t r o l e 369 CAPÍTULO 18 CONTROLE DAS IRA NAS CRIANÇAS DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE Dra. Magnolia Arango Loboguerrero I. GENERALIDADES D os 15 milhões de mortes anuais no mundo entre as crianças menores de 5 anos de idade, um terço se deve à infecção respiratória aguda (IRA) e em especial à pneumonia. Estudos realizados em vários países em desenvolvimento têm demonstrado que o reconhecimento rápido e o tratamento precoce da pneumonia são as intervenções mais eficazes para diminuir a mortalidade por IRA (1). Habitualmente, as crianças apresentam entre sete a dez episódios de IRA por ano, a grande maioria leves e autolimitados. A quantidade de casos, porém, representa um trabalho enorme para os serviços de saúde, sem contar que um grupo de crianças, especialmente as que possuem fatores de risco, pode progredir para uma pneumonia ou uma doença mais grave, o que aumenta a possibilidade de morte e requer atenção hospitalar. A Região das Américas, em seu conjunto, tem ao redor de 713 milhões de habitantes, dos quais 11% corresponde à população menor de 5 anos. O nível de desenvolvimento sociocultural e econômico entre uma região e outra é muito diverso, e um de seus componentes fundamentais, a saúde, mostra cifras de morbidade e mortalidade infantis muito elevadas nos países com menos recursos e maior natalidade, onde as taxas de diminuição da mortalidade, por sua vez, são muito lentas em contraste com países de nível elevado de desenvolvimento econômico, nos quais as taxas de mortalidade infantil não somente são baixas como também diminuem a um ritmo constante e permanente, representando esses fatos uma extrema desigualdade nas condições de saúde da infância (2). aiepi_1p_part2 3/20/03 2:11 PM Page 369 Infecções respiratórias em crianças370 II. ETIOLOGIA E FISIOPATOGENIA Existem fatores de risco ou predisponentes às IRA, tais como as baixas condições socioeconômicas, os partos múltiplos, o baixo peso ao nascer, a ausência de aleitamento materno, a desnutrição e carências nutricionais específicas como a deficiência de vitamina A; o resfriamento, especialmente em lactentes pequenos; o confinamento e a contaminação, em especial a intradomiciliar. Os patógenos variam com a idade do paciente, seu estado imunológico e o ambiente no qual se desenvolve. A grande maioria dos episódios de IRA em todas as idades é ocasionada por vírus, especialmente do tipo do Vírus Sincicial Respiratório (VSR), os parainfluenzae, influenzae e adenovírus, os quais costumam se apresentar em pacientes entre os dois meses e 5 anos, com quadros nosológicos mais ou menos característicos, tais como a bronquiolite (VSR), a laringotraqueíte (VSR e parainfluenzae) e a pneumonite (influenzae e adenovírus). A distribuição por idade de alguns destes vírus pode ser muito ampla, porém a patologia que conseguem produzir está mais ou menos circunscrita a uma idade específica. Igual fenômeno ocorre com outros germes como a Chlamydia trachomatis, que prevalece desde o nascimento até os 6 meses de idade. Em crianças de 1 mês até os 5 anos, as bactérias que mais freqüentemente causam pneumonia são o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae do grupo b, este último especialmente em crianças de 4 meses a 2 anos. O Staphilococcus aureus é também um causador freqüente de pneumonias em menores de 5 anos. O S. pneumoniae e o H. influenzae colonizam precocemente as vias aéreas superiores dos lactentes e crianças, em especial nos países em desenvolvimento, nos quais têm sido encontradas taxas de transmissão nasofaríngea do S. pneumoniae de 76 a 97% em crianças de zero a 4 anos, em contraste com a proporção de 30 a 50% descrita em países desenvolvidos. Para o H. influenzae tipo b, tem sido encontrado entre 6 a 10% de estado de portador em comunidades pediátricas de países em desenvolvimento, em contraposição com 2% da população infantil de países industrializados. Este fenômeno, somado à presença de infecções virais precedentes e aos múltiplos fatores de risco, pode explicar pelo menos em parte a alta freqüência de infecções respiratórias agudas baixas de tipo bacteriano nas comunidades pobres (3). Em diferentes séries estudadas em países em desenvolvimento têm sido encontradas culturas positivas para bactérias em amostras colhidas por punção pulmonar em até 62% dos casos, em crianças sem prévia antibioticoterapia; isto indicaria de forma clara a alta freqüência de pneumonias de origem bacteriana em comunidades economicamente deprimidas. Em algumas ocasiões, as IRA podem ser causadas por germes diferentes dos descritos, mas sua apresentação esporádica obedece mais a condições específicas tais como patologia subjacente (por exemplo, na fibrose cística a pneumonia por Pseudomonas A.); alta endemia (tuberculose e algumas micoses); estado de imunossupressão (no caso do Pneumocystis aiepi_1p_part2 3/20/03 2:11 PM Page 370 Tanto pelas referências da literatura médica, como pelos resultados dos estudos mencionados, considera-se a freqüência respiratória como um índice de alto rendimento para predizer a presença de pneumonia. Como à medida que a criança cresce sua freqüência para respirar se modifica, também tem-se comprovado a validade de diferentes classificações para cada grupo de idade, constituindo estes os parâmetros básicos de normalidade. Assim, a freqüência respiratória normal em crianças de 2 meses a 5 anos, pode ser classificada como se segue: De 2 a 11 meses: menos de 50 respirações por minuto De 1 ano a 5 anos: menos de 40 respirações por minuto A respiração deve ser registrada sempre em condições de tranqüilidade da criança, de preferência em repouso no colo da mãe e durante um minuto. A freqüência respiratória é um parâmetro sensível, pois permite reunir a maior quantidade de crianças com pneumonia para tratá-las adequadamente. É, além disso específico, pois diferencia satisfatoriamente a pneumonia de outros casos que não o são. Tem a vantagem de ser um dado facilmente verificado pela mãe ou responsável (“a criança respira rápido”), e também é avaliado por um funcionário de saúde, quaisquer seja o nível para o qual haja sido previamente capacitado no que se refere ao controle eficiente de casos, de acordo com os parâmetros que se analisarão posteriormente. Quando a pneumonia progride e se vê mais comprometida a função respiratória, a distendibilidade pulmonar e torácica diminuem e o esforço inspiratório aumenta, produzindo tiragem subcostal, ou seja, retração da porção inferior de tórax, durante a inspiração. Como a caixa torácica da criança é elástica, a distensão devida à dificuldade respiratória causa uma horizontalização das costelas e é possível verificar, em condições normais, certa retração intercostal ou supraclavicular, que pode ser muito variável, razão pela qual como parâmetro de avaliação, se torna inconsistente para estimar a gravidade do caso. Não obstante, a retração subcostal durante a inspiração é um sinal fiel de severo comprometimento do parênquima pulmonar e portanto de pneumonia grave. Uma criança com tiragem subcostal tem maior risco de morrer de pneumonia (porque esta seria mais grave), do que se tem, por exemplo, somente respiração rápida (12). O uso de um número reduzido e preciso de critérios diagnósticos nos protocolos de controle recomendados pela OPAS/OMS tem sido planificado com o objetivo de facilitar a captação de pacientes e a aplicação das normas a nível primário. Os critérios de entrada destes pacientes ao Programa de Infecção Respiratória Aguda são a tosse e a dificuldade da criança para respirar, posto que são os sinais mais freqüentes e evidentes nas crianças que provavelmente estão desenvolvendo uma IRA. O estridor, ainda que seja um sinal que corresponde ao trato respiratório superior, se inclui entre os parâmetros de gravidade de IRA baixa (“sinais de perigo”), pois sua presença implica gravidade e indicação de ser referido rapidamente a um hospital para seu tratamento. Outros critérios de entrada são dor de ouvidos e de garganta, os Controle das IRA nas crianças de 2 meses a 5 anos de idade 373 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:11 PM Page 373 quais são motivos de consulta muito freqüentes em crianças e tem sido considerados em outros capítulos desta mesma publicação. As complicações mais freqüentes das infecções respiratórias baixas em crianças de 2 meses a 5 anos são os empiemas pleurais, os abscessos pulmonares e as infeções extra-pulmonares como meningite ou sépsis. O denominador comum destas patologias é a ocorrência de fatores de risco, como a desnutrição, a falta de aleitamento materno ou de imunizações; a consulta tardia, o tratamento inadequado de casos, especialmente em fases precoces nas quais, por desconhecimento de conceitos básicos, se indicam antibióticos indiscriminadamente ou de não eleição para a entidade, retardando este tipo de conduta a remissão e tratamento oportuno da criança. A maioria destes pacientes complicados chega aos hospitais em estados avançados de sua doença, com sinais de franca dificuldade respiratória, em estado séptico ou inclusive em falha multissistêmica, a grande maioria das vezes, com um tratamento prévio inadequado. A etiologia destas infecções respiratórias complicadas, especialmente o empiema e o abscesso pulmonar, coincide com a das IRA em geral, posto que a grande maioria dos casos é causada por S. aureus, S. pneumoniae e H. influenzae. Em outras palavras, o descuido ou o tratamento impróprio permitem a evolução das IRA incipientes ou não complicadas, até formas mais graves (13, 14). Outras complicações são o estado de choque, o pneumotórax, especialmente no transcurso de um empiema; o derrame pericárdico; a insuficiência cardíaca e as semeaduras infecciosas à distância como nas meninges, ouvido e articulações. Alguns pacientes cursam com secreção inadequada de hormônio antidiurético. Tem-se buscado definir alguns sinais clínicos que ajudam a identificar as crianças que têm alto risco de morrer por pneumonia severa e as quais, portanto, necessitam terapia intensiva. Alguns destes sinais são doença aguda prolongada, mudanças radiológicas intensas, cianoses, leucocitose ou leucopenia, hepatomegalia, incapacidade para comer por estar muito doentes e tiragem grave; as crianças desnutridas, afebris têm uma alta mortalidade (15). IV. DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO O estudo radiológico de uma criança com IRA permite em muitas ocasiões o diagnóstico clínico e determinar o grau de lesão, e em algumas oportunidades diferenciar se o quadro é compatível com vírus. Em tais casos pode-se encontrar retenção aérea, infiltrado peribronquial difuso, multilobular, mal definido, parahilar, microatelectasias e infiltrado intersticial. Por outro lado, se trata de um quadro bacteriano, poderia encontrar-se infiltrado lobar, segmentário, subsegmentário, único ou múltiplo, bem definido, condensação, derrame, lesões hipertransparentes e adenomegalias, entre outros. Apesar da diferenciação anterior, os achados radiológicos em si não são específicos nem patognomônicos de algum germe em particular (16). A radiologia deve ser interpretada relacionando-a primeiro com os achados clínicos, porém seu elevado custo nos países em Infecções respiratórias em crianças374 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:11 PM Page 374 desenvolvimento faz com que indique-se preferivelmente em pacientes com IRA complicada e naqueles que têm acesso a centros hospitalares que contam com este recurso. Os métodos de laboratório habituais para detectar a presença de infecção, tais como o hemograma, com leucocitose e neutrofilia no caso das bactérias, ou mesmo leucopenia nos vírus, podem ser de utilidade, porém são pouco específicos e não podem ser analisados separadamente. Da mesma forma ocorre a determinação da velocidade de sedimentação globular (VSG) e a proteína C reativa (PCR), pois estes são indicadores inespecíficos de inflamação. A hemocultura pode ter maior especificidade, porém sua sensibilidade apenas consegue ser de 15 a 20%, nas pneumonias causadas por H. influenzae, S. aureus e S. pneumoniae. A cultura das secreções faríngeas das crianças têm um valor relativo e requer para sua interpretação da presença de mais de 25 polimorfonucleares e menos de 25 células epiteliais por campo para ser considerada um verdadeiro escarro; quando se faz adequadamente, poderia correlacionar-se com o agente causal, porém em especial em crianças pequenas, as amostras são de difícil obtenção devido a sua limitação para expectorar. Por outro lado, as culturas positivas de nasofaringe ou faringe podem indicar simplesmente um estado de portador, ou mesmo não coincidir com a bactéria causadora de uma infecção respiratória aguda baixa (17). A cultura de material obtido por toracocentese ou punção pulmonar tem sido utilizada para a determinação da etiologia de IRA em vários estudos e tem um bom índice de positividade, de até 80%, porém na prática cotidiana somente se indica em pacientes com derrame pleural ou sob alguns parâmetros específicos, não aplicáveis a todos os pacientes com IRA. A punção transtraqueal não é indicada em pediatria por ser um procedimento traumático em si, já que leva a um alto risco de hematomas, o perigo de uma falsa rota e de arritmias cardíacas. Na atualidade, dispõe-se de métodos de alta tecnologia para a determinação de vírus, tais como a cultura, a detecção de antígenos virais por imunofluorescência e ensaio imunoenzimático (ELISA); também a ampliação da cultura e hibridização de ácidos nucléicos e a reação de polimerase em cadeia, entre outras provas (18). Também para as bactérias se conta com a contra-imunoeletroforese (CIE), a aglutinação de látex para H. influenzae do tipo b, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis e Streptococcus beta-hemolítico do grupo B. Além disso, estão a imunoflorescência, a coaglutinação e outras provas imunológicas (6), para as quais a sensibilidade depende do germe estudado e do fluido corporal utilizado. Por seu elevado custo, a infra-estrutura de laboratório e o recurso humano que todas estas provas requerem, são de aplicação muito limitada, sobretudo em países de baixos recursos econômicos. V. CONTROLE DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS (IRA) Além da doença per se, o número de mortes por pneumonia aumenta devido à demora em recorrer à assistência médica, à falta de capacitação do pessoal e ao uso indiscriminado de antibióticos. O objetivo fundamental do Programa de Controle de IRA em crianças de 2 meses Controle das IRA nas crianças de 2 meses a 5 anos de idade 375 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:11 PM Page 375 determinar a causa exata da doença grave (pelo menos inicialmente), senão que a criança seja referida com urgência para ser tratada de imediato já que se encontra em perigo de morte. Se as classificações o impõem e o permitem, deve-se administrar uma primeira dose de antibiótico. c.2) Pneumonia grave Estima-se que a criança pode ter uma pneumonia grave se apresentar tiragem subcostal, já que esta implica intenso comprometimento do parênquima pulmonar além de considerar-se a melhor manifestação clínica preditiva de pneumonia grave. Obviamente, pode haver outros sinais de gravidade tais como cianose, gemido e batimento das asas do nariz, porém estes podem ser variáveis. Se a criança apresentar sibilância, estas devem ser tratadas de acordo com as recomendações que aparecem no capítulo correspondente. No caso em que a criança seja classificada nesta categoria, deve ser referida com urgência ao hospital a fim de garantir um tratamento adequado. Se for necessário e possível, deve ser administrada uma primeira dose de antibiótico. c.3) Pneumonia não grave Se o paciente não tiver sinais de perigo nem tiragem subcostal, porém tem respiração rápida, pode estar padecendo de uma pneumonia. Considera-se respiração rápida se a freqüência da criança é maior do que a esperada para sua idade, por exemplo, ≥ 50 vezes por minuto se tiver de 2 a 11 meses, ou ≥ 40 vezes por minuto se tiver de 1 a 5 anos. Esta criança com respiração rápida porém sem tiragem, pode ter uma pneumonia não grave, possivelmente incipiente e deve receber antibiótico ambulatorialmente com a finalidade de impedir a morte por pneumonia ou suas complicações. Deve-se instruir à mãe sobre a administração do antibiótico e sobre o retorno para uma visita de controle em 48 horas ou antes se a criança piorar. Em casa, a mãe aplicará adicionalmente as medidas de apoio tais como continuar com a amamentação ou alimentação; a desobstrução nasal; evitar resfriamento, entre outros. Se o paciente apresentar febre, deve aplicar-se meios físicos antipiréticos seguros, ou mesmo indicar acetaminofem se a febre estiver acima de 38,5º C; se tiver sibilância, estas deverão ser tratados de modo convencional (ver capítulo relacionado). Se a febre ou sibilância se prolongarem, o paciente deve ser transferido para garantir um melhor estudo diante de outras possibilidades diagnósticas tais como tuberculose e asma, entre outras. c.4) Não é pneumonia (tosse ou resfriado) A maioria das crianças com IRA não apresenta os sinais de perigo mencionados, nem tampouco tiragem subcostal nem a freqüência respiratória elevada; quer dizer, Infecções respiratórias em crianças378 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:11 PM Page 378 não encaixa dentro das classificações anteriores porque o que tem é simplesmente um resfriado comum. Obviamente, este grupo de pacientes não requer antibióticos, porém sim de atenção em sua casa, facilitada por meio de instruções à mãe acerca dos sinais de pneumonia ou de perigo e indicações a respeito da necessidade de retornar ao controle se a criança evoluir mal. Toda consulta deve ser aproveitada para educar os pais em diferentes aspectos do cuidado da criança, desde imunizações até nutrição e higiene, o qual tem transcendência fundamental a curto e longo prazo no desenvolvimento da família e na promoção da saúde na comunidade (22). Dentro de qualquer das classificações anteriores, é muito importante proporcionar instruções à mãe sobre as medidas de apoio, tais como a continuação da alimentação, qual seja o leite materno ou a dieta que a criança recebe habitualmente, procurando aumentá-la depois do episódio de IRA; o suprimento de líquidos para manter uma hidratação adequada; a proteção contra o resfriamento (sem agasalhar demais); a desobstrução do nariz mediante a limpeza das fossas nasais e, se necessário, a instilação de gotas de solução salina ou água morna limpa, a fim de eliminar as secreções. Os parâmetros de classificação e as normas terapêuticas propostas pela OPAS/OMS têm sido difundidas amplamente em todos os países. Na maioria dos organismos de atenção à comunidade dispõe-se cartazes que contêm toda a informação com esquemas de decisões de forma condensada e de aplicação muito simples, os quais devem ser consultados e seguidos pela equipe de saúde. No grupo de pacientes nos quais está indicado o uso de antibióticos, como é o caso da pneumonia, a recomendação é que estes cubram fundamentalmente H. influenza e S. pneumoniae (23). Entre as opções se encontram a penicilina procaína injetável e os antimicrobianos orais como o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) e a amoxicilina, esta última preferível à ampicilina por sua boa absorção, menor número de doses e de efeitos gastrointestinais. Na maioria dos casos, o SMX-TMP está plenamente indicado dada sua eficácia, seu espectro amplo, a facilidade de administração (somente duas doses ao dia), seu baixo custo e escassos efeitos colaterais. Para o tratamento da pneumonia propriamente dita, não se recomenda administrar penicilina oral (fenoximetilpenicilina), nem tampouco benzatina, devido aos níveis sangüíneos que alcançam, os quais são pouco eficientes contra H. influenza e ainda contra S. pneumoniae. A eritromicina é pouco ativa contra o H. influenza, razão pela qual não deve ser usada em pneumonia. Se por seu estado de gravidade a criança tenha ingressado no hospital, deve-se proporcionar ali todas as medidas terapêuticas pertinentes no controle das IRA, individualizadas de acordo com as necessidades de cada caso; estas vão desde oxigenioterapia ou assistência ventilatória se for necessária; desobstrução nasal, nutrição, hidratação se for requerida, até terapia com antibióticos ou administração de fármacos como broncodilatadores e antipiréticos, entre outros. Controle das IRA nas crianças de 2 meses a 5 anos de idade 379 aiepi_1p_part2 3/20/03 2:11 PM Page 379 Infecções respiratórias em crianças380 Entre os antibióticos a considerar no tratamento da criança hospitalizada, devem estar os que cobrem convenientemente as bactérias mais freqüentes mencionadas, como é o caso da penicilina cristalina. Se a criança estiver muito grave, deve-se considerar adicionalmente o cloranfenicol, por sua grande efetividade contra o H. Influenzae, o S. aureus e alguns microorganismos Gram-negativos. Em algumas oportunidades, é necessária a utilização de outros antibióticos (23-25), tais como a oxacilina, a meticilina, as cefalosporinas ou os aminoglicosídeos do tipo da gentamicina; no entanto, esta conduta será decidida de acordo com as análises das peculiaridades do paciente e a disponibilidade de medicamentos. A indicação de oxigênio na criança que cursa com pneumonia grave se baseia na necessidade de melhorar a hipoxia secundária ao comprometimento parenquimatoso. As recomendações práticas do Programa de Controle das IRA para a administração de oxigênio, são cianose central, incapacidade de beber, inquietude que melhora com oxigênio, tiragem intensa e em crianças de 2 meses a 5 anos, mais de 70 respirações por minuto (26). Na atualidade, trabalha-se na produção de vacinas tanto virais (VSR, Parainfluenzae, adenovírus e influenza) como bacterianas (H. influenzae e S. pneumoniae), porém o período de avaliação prévio das primeiras e o custo elevado das segundas têm impedido até o momento sua distribuição massiva. O protocolo da OMS se concentra em que o pessoal de instituições de primeiro nível e de médicos comunitários identifiquem casos de pneumonia, entre as muitas crianças que consultam por tosses e respiração difícil, para assegurar-se que recebam um antibiótico adequado. Esta estratégia deve estar ao alcance de todas as crianças. VI. O QUE NÃO FAZER EM IRA Até o momento não existem medicamentos que melhorem as propriedades reológicas (físico-químicas) do muco, ou o clareamento ciliar, nem a capacidade fagocítica, nem contra- ataquem especificamente as alterações produzidas por vírus e bactérias. Tampouco se tem demonstrado que os descongestionantes, antitussígenos, expectorantes ou mucolíticos modifiquem positivamente o curso habitual de uma infecção respiratória aguda baixa, nem estão isentos de risco, devido ao qual seu uso deve ser considerado no controle integral das crianças com IRA. O costume, tão arraigado em nossas comunidades, de administrar às crianças com afecções respiratórias agudas toda sorte de óleos e gorduras (de aves ou tubarão), álcool, derivados do petróleo, mentolados, deve ser desencorajada totalmente tanto em forma oral, como em tampões nasais, ou ainda em fricções pelo perigo de aumento da irritação das vias aéreas e sobretudo pela possibilidade de uma broncoaspiração grave. aiepi_1p_part2 3/20/03 2:11 PM Page 380