Drenagem Pleural (v1.0)

Drenagem Pleural (v1.0)

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Autor: Dr. Christiano Alvernaz Cirurgião Geral / Emergencista (HPB)

A drenagem pleural, também conhecida como drenagem torácica ou toracostomia com dreno tubular, é o procedimento terapêutico mais comumente realizado no trauma torácico. Em linhas gerais, consiste na introdução de um dreno tubular, normalmente multifenestrado, no interior do espaço pleural, situado na cavidade torácica entre as pleuras visceral e parietal.

Apesar da simplicidade na sua técnica operatória, pode encerrar uma infinidade de complicações, o que aumenta o tempo de internação e os custos hospitalares. Sendo assim, é fundamental que médico que realiza o procedimento tenha conhecimento técnico suficiente para tal, o que diminui muito o risco de surgimento de tais adversidades.

Neste pequeno capítulo procuramos descrever a técnica de drenagem mais utilizada na prática clínica, que envolve uma pequena abertura da pele da parede torácica (toracotomia) no 5º-6º espaço intercostal, na linha axilar média. Por fim, ao final da descrição da técnica propriamente dita, criamos um tópico onde explicamos o funcionamento do sistema de drenagem fechada simples com um frasco, o mais utilizado nos hospitais, bem como listamos as principais situações encontradas durante um tratamento que envolva drenagem pleural.

I --- INDICAÇÕES As principais indicações para a drenagem pleural incluem as situações listadas na TABELA 1:

Derrame pleural seroso Hemotórax Empiema Quilotórax Pneumotórax Pós-operatório de cirurgia torácica

I --- A TTTÉÉÉCCCNNNIIICCCA (((paso a paso)))

(1) A primeira etapa do procedimento referese ao correto posicionamento do doente. Este poderá estar sentado ou, se seu estado clínico permitir, em decúbito lateral (com o hemitórax a ser drenado voltado para cima) - FIGURA 1.

(2) Assepsia com clorexidina ou polvidine (PVP-I) e colocação do campo operatório.

FIGURA 1: Paciente em decúbito lateral. Observe o local exato onde será realizada a incisão (ponto vermelho), localizado no 5º-6º espaço intercostal, na linha médio axilar (representada pela linha tracejada azul), neste ca- so, no hemitórax esquer- do.

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FIGURA 3: Dissecção romba com pinça de Kelly.

(3) Após a identificação do exato local a ser realizada a toracotomia, deve-se proceder à infiltração anestésica, feita normalmente com solução de lidocaína. O QUADRO 1 ensina a preparar uma solução de lidocaína a 2% com adição de um vasoconstrictor (epinefrina). Esta adição de adrenalina diminui a absorção local do anestésico pelo organismo, permitindo a administração de doses maiores do mesmo*, caso necessário. Na prática, no entanto, utiliza-se solução de lidocaína a 2% sem vasoconstritor. Os planos anatômicos a serem infiltrados podem ser visualizados na FIGURA 2.

(4) Incisão da pele. A incisão deve ter aproximadamente 2 cm de extensão, ser paralela aos arcos costais e na projeção da borda superior da costela* que limita inferiormente o espaço costal selecionado para a introdução do dreno (neste caso, o 5º ou 6º espaço intercostal, linha axilar média). A incisão deverá pegar pele e tecido subcutâneo superficial. Neste momento o controle da hemostasia pode ser necessário.

(5) Com uma tesoura ou pinça curva (de Kelly), cria-se um túnel por dissecção romba* dos planos anatômicos mais profundos até a pleura parietal, que deverá ser, então, aberta (FIGURA 3). Durante este processo, o fato que nos permite identificar a pleura parietal é um pequeno aumento na resistência à dissecção.

Pulmão Área de infiltração anestésica

Pleura parietal

FIGURA 2: Infiltração anestésica - Inicie pela pele (botão anestésico) e introduza a agulha até a borda superior da costela, sempre aspirando antes de injetar. Ao atingir a costela, direcione a agulha no sentido cranial e infunda grande quantidade de anestésico para o bloqueio do feixe intercostal. Repare que o anestésico deverá ser infiltrado em todas as camadas teciduais, da pele à pleura parietal.

Preparação de solução anestésica de lidocaína a 2% com adrenalina na concentração 1/200.0:

Passo 1: - Diluir uma ampola de adrenalina (1 ml) em 9 ml de água destilada. Passo 2: - Pegue 1 ml desta solução e misture em 19 ml de solução de lidocaína a 2%.

***IMPORTANTE::: Dissecção romba consiste na introdução por entre os tecidos do instrumento de dissecção (neste caso, a pinça de Kelly ou a tesoura curva) inicialmente fechado, seguido de sua abertura suave. Este movimento promove o esgarçamento tecidual, criando-se um túne, ao invés de simplesmente cortar os planos anatômicos.

***IMPORTANTE::: Frasco ampola com 5 ml de lidocaína a 2% → contém 100 mg de lidocaína. Frasco ampola com 20 ml de lidocaína a 2% → contém 400 mg de lidocaína.

- DOSE MÁXIMA permitida de lidocaína = 7 mg/kg (ou 490 mg em um indivíduo de 70 kg) → em soluções sem vasoconstritor; - DOSE MÁXIMA permitida de lidocaína = 10 mg/kg (ou 700 mg em um indivíduo de 70 kg) → em soluções com vasoconstritor;

***IMPORTANTE::: A escolha da borda superior da costela se deve a localização do feixe vásculo-nervoso intercostal, que se encontra na borda inferior de cada costela. Assim, evita-se que esta estrutura seja lesionada.

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FIGURA 4: Exploração digital da cavidade pleural.

FIGURA 5: Introdução do dreno com auxílio de uma pinça curva. (A) Visão do cirurgião; (B) Visualização por planos anatômicos; (C) Aspecto da ponta do dreno após pequena secção.

(6) Ao se atingir o espaço pleural, deve-se retirar a pinça e inserir o dedo indicador no trajeto criado (FIGURA 4) com as seguintes finalidades: - (A) Assegurar que a cavidade pleural foi penetrada;

- (B) Retirar as possíveis aderências existentes;

- (C) Detectar se órgãos intra-abdominais não se herniaram pelo diafragma (o que pode ocorrer nos casos de politrauma).

(7) Após a certificação de que o espaço pleural está livre de aderências, o dreno deverá ser introduzido na cavidade pleural. Sua inserção é feita com auxílio de uma pinça curva (Kelly ou Rochester), após pequena secção da ponta do dreno (FIGURA 5). Esta medida tem como finalidade o afilamento da ponta do dreno, o que facilitará sua introdução.

O dreno deverá ser direcionado para o ápice pulmonar e para trás deste, assumindo uma posição póstero-superior. Esta posição favorece tanto a drenagem de líquido quanto a de ar, em especial nos pacientes que irão deambular precocemente.

(8) Após a completa introdução da parte fenestrada do tubo, sua parte distal deve ser conectada ao sistema de drenagem; neste momento, o sistema de drenagem obrigatoriamente deverá estar preparado e posicionado próximo ao local onde está sendo realizado o procedimento.

O médico deverá, então, observar a oscilação da coluna líquida no interior do frasco valvular. Caso não haja oscilação da coluna líquida, duas possibilidades devem ser verificadas: Dobra no tubo ou mau posicionamento deste (para fora da cavidade pleural).

(9) Com o sistema de drenagem funcionando, fixa-se o tubo na pele. Esta fixação é feita com um ponto em “U” (fio inabsorvível - p.ex., mononylon), pegando pele e subcutâneo, e abraçando o dreno. Em seguida, é dado um nó frouxo e o fio é trançado ao redor do tubo (técnica conhecida como “bailarina”).

******ATENÇÃO!!! Deve-se ter o cuidado de não transfixar o dreno durante a confecção do ponto na pele.

Nos casos em que a incisão da pele tenha sido excessiva (maior que 2 cm), permanecendo parcialmente aberta após a introdução e fixação do dreno, sua sutura está indicada. Isto impede a entrada de ar para o interior da cavidade pleural.

Ponta seccionada

Alguns autores recomendam que a introdução do dreno assuma uma posição póstero-superior para drenagem de líquidos, porém ânterosuperior para drenagem gasosa, visto que em decúbito dorsal o ar tende a ir para cima e o líquido, para baixo.

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FIGURA 6: Desenho esquemático com todos os componentes do sistema de drenagem pleural fechada simples com um frasco. As setas vermelhas representam o sentido do fluxo de ar. A extremidade “livre” do tubo longo deverá estar submersa apenas 2 cm na coluna líquida (selo

(10) A seguir, confeccione um curativo oclusivo ao redor do orifício cutâneo. Neste, devem ser colocadas ao redor do dreno duas gazes dobradas ao meio, ocluindo o ferimento da pele. Em seguida, aplique esparadrapo suficiente para cobrir a gaze. Um esparadrapo pode ser preso em um segmento do dreno (5-10 cm abaixo da ferida) e fixado na pele para impedir a movimentação excessiva do dreno, que pode causar dor no local do procedimento ou seu deslocamento.

É prudente que as conexões do sistema também sejam fixadas com esparadrapos; isso evita que haja escapes acidentais ou entrada de ar do meio ambiente para a cavidade pleural.

******ATENÇÃO!!! Lembre-se que o curativo é feito para proteger a incisão na pele, e não para o dreno.

IV --- SISTEMA DE DRENAGEM FECHADA SIMPLES COM 1 FRASCO

seus componentes, para em seguida entender seu funcionamento

É o principal sistema intra-hospitalar utilizado quando se deseja drenar a cavidade pleural em situações de emergência; isto se dá por sua simplicidade e elevada eficácia. Por esta razão, teceremos aqui alguns comentários importantes sobre este sistema de drenagem, que permitirá a você entender seu funcionamento básico e o manipular sem que haja prejuízo da sua função principal, que é a de drenar o tórax do paciente. Vamos, inicialmente, conhecer Basicamente, este sistema de drenagem é composto por (FIGURA 6):

#1 dreno tubular, que é introduzido na cavidade pleural. É atualmente multifenestrado em uma de suas extremidades, siliconizados e semi-rígidos, o que impede seu colabamento. Na drenagem do pneumotórax espontâneo está indicada a utilização do cateter de Foley. #1 conector. Este tem a função de conectar o dreno tubular à extensão intermediária.

#1 extensão intermediária. É a ponte entre o dreno e o frasco valvular. Preferencialmente deve possuir o mesmo diâmetro que o dreno tubular e ser o mais curto possível. #1 frasco valvular. Deve ser transparente e graduado em cm ou m. É normalmente confeccionado em vidro ou plástico. Neste tipo de sistema, este frasco tem também a função de coletor. Em sua tampa, além do orifício para conexão da extensão intermediária e do tubo longo, há um outro orifício onde se localiza o respirador. Este permite a saída de ar do interior do frasco para o meio ambiente. No seu interior há uma coluna líquida (também denominada selo d’água), que permitirá a formação da válvula unidirecional. #1 tubo longo. Permanece situado no interior do frasco coletor, com uma extremidade conectada à extensão intermediária e a outra mergulhada na coluna de líquido do frasco, ficando submerso apenas 2 cm.

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