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Guias e Dicas
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guia de vigilancia epidemiológica vol I, Notas de estudo de Bioquímica

Apostila ótima para quem está cursando a área da saúde.

Tipologia: Notas de estudo

Antes de 2010

Compartilhado em 03/05/2008

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vinicius-rodrigues-da-costa-8 🇧🇷

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Baixe guia de vigilancia epidemiológica vol I e outras Notas de estudo em PDF para Bioquímica, somente na Docsity!                              ◆                  ◆                                                                           ! "     #  $  %  &   '      (             ) ! &     '                 )           *  +, -  &   ' .        ) ! /            0  1'    2       $  %  &   '   3  ! " 4                       ! 3      #       #            *     ) *  )        ! 5 )              *        )    )       )        $  %  &   '   !                                       !"              #$ $  % &#'          !     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Trata-se de importante obra de referência para todos aqueles que desenvolvem ações de saúde. Com aproximadamente 930 páginas, em dois volumes, esta edição contém informações sobre 35 doenças de interesse para a vigilância epidemiológica. Desta relação, dez agravos não constavam da edição anterior: antraz ou carbúnculo, botulismo, febre maculosa, febre purpúrica brasileira, hantaviroses, influenza, parotidite infecciosa, tracoma, tularemia e varíola. Os capítulos “Vigilância Epidemiológica” e “Sistemas de Informação em Saúde” foram atualizados e o terceiro capítulo foi quase que inteiramente reformulado passando a apresentar um roteiro passo a passo de “Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias”. Com esta nova edição do Guia, a FUNASA espera estar contribuindo para orientar os profissionais que atuam na saúde pública no Brasil, buscando desta forma aperfeiçoar o Sistema Único de Saúde (SUS), elevando a qualidade de vida da nossa população. Mauro Ricardo Machado Costa Presidente da FUNASA Introdução O Guia de Vigilância Epidemiológica, em sua quinta edição, foi completamente revisto, atualizando-se os conceitos e informações técnicas, assim como ampliado pela introdução de novas doenças que passaram a apresentar interesse para a saúde pública. Os capítulos foram reestruturados, buscando-se um formato mais adequado para orientar, detalhadamente, cada um dos passos e das decisões que devem ser tomadas pelos profissionais de saúde durante uma investigação epidemiológica. Também foi feita a opção de concentrar o presente Guia na vigilância das doenças transmissíveis, excluindo os capítulos que tratavam de doenças e agravos não transmissíveis, que serão integrados em um novo guia específico a ser publicado futuramente. Essa obra se constitui em instrumento importante para garantir a padronização e a eficiência das ações de campo, tão importantes para o processo de descentralização das ações de epidemiologia, prevenção e controle de doenças, bem como para responder adequadamente ao ambiente epidemiológico complexo em que vivemos atualmente. Jarbas Barbosa da Silva Jr. Diretor do CENEPI/FUNASA 12 FUNASA V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA estaduais de saúde. As informações de interesse desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministério da Saúde, através de um boletim epidemiológico de circulação quinzenal, editado pela Fundação SESP. Tal processo propiciou o fortalecimento de bases técnicas que serviram, mais tarde, para a implementação de programas nacionais de grande sucesso na área de imunizações, notadamente na erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem na região das Américas. Em 1975, por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde, foi instituído o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica - SNVE. Este sistema, formalizado pela Lei 6.259 do mesmo ano e decreto 78.231, que a regulamentou em 1976, incorporou o conjunto de doenças transmissíveis então consideradas de maior relevância sanitária no país. Buscava-se, na ocasião, compatibilizar a operaciona- lização de estratégias de intervenção, desenvolvidas para controlar doenças específicas, por meio de programas nacionais que eram, então, escassamente interativos. Com a promulgação da lei 8.080, de 1990, que instituiu o Sistema Único de Saúde- SUS, ocorreram importantes desdobramentos na área de vigilância epidemiológica. Conceito de vigilância epidemiológico, segundo a Lei 8.080: “conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.” Este conceito está em consonância com os princípios do SUS, que prevê a integralidade preventivo-assistencial das ações de saúde, e a conseqüente eliminação da dicotomia tradicional entre essas duas áreas, que tanto dificultava as ações de vigilância. Além disso, a descentralização das responsabilidades e funções do sistema de saúde implicou no redirecionamento das atividades de vigilância epidemiológica para o nível local. Dessa forma, a orientação atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilância epidemiológica, dotados de autonomia técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência. 1. PROPÓSITOS E FUNÇÕES A vigilância epidemiológica tem, como propósito, fornecer orientação técnica perma- nente para os responsáveis pela decisão e execução de ações de controle de doenças e agravos. Para subsidiar esta atividade, deve tornar disponíveis informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças ou agravos, bem como dos seus fatores condicionantes, em uma área geográfica ou população determinada. A vigilância epidemiológica constitui-se, ainda, em importante instrumento para o planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas correlatas. GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 13 Sua operacionalização compreende um ciclo completo de funções específicas e intercomplementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas de modo contínuo, de modo a possibilitar conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiológico da doença ou agravo que se apresente como alvo das ações, para que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia. Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de vigilância epidemiológica, compreendendo o conjunto das funções mencionadas. Quanto mais eficientemente essas funções forem realizadas no nível local, maior será a oportunidade com que as ações de controle tenderão a ser desencadeadas. Além disso, a atuação com- petente no nível local estimulará maior visão do conjunto nos níveis estadual e nacional, abarcando o amplo espectro dos problemas prioritários a serem enfrentados, em diferentes situações operacionais. Ao mesmo tempo, os responsáveis técnicos no âmbito estadual e, com maior razão, no federal, poderão dedicar-se seletiva- mente a questões mais complexas, emergenciais ou de maior extensão, que de- mandem a participação de especialistas e centros de referência, inclusive de nível internacional. São funções da vigilância epidemiológica: • coleta de dados; • processamento de dados coletados; • análise e interpretação dos dados processados; • recomendação das medidas de controle apropriadas; • promoção das ações de controle indicadas; • avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; • divulgação de informações pertinentes. 2. COLETA DE DADOS E INFORMAÇÕES O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de INFORMAÇÕES que sirvam para subsidiar o desencadeamento de ações - INFORMAÇÃO PARA A AÇÃO. A qualidade da informação, por sua vez, depende da adequada coleta dos dados gerados no local onde ocorre o evento sani- tário (dado coletado). É também nesse nível que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados, para que então venham a se transformar em INFORMAÇÃO, que assim passa a ser um relevante instrumento, com capacidade para estabelecer um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações. Dessa forma, não mais se admite que a atuação no âmbito local esteja restrita à realização de coleta de dados e à sua transmissão a outros níveis. O fortalecimento de sistemas municipais de saúde, tendo a vigilância epidemiológica como um de seus instrumentos mais importantes de atuação, deve constituir-se na estratégia principal de institucionalização. 14 FUNASA V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Por ser de vital importância, para a estruturação e desempenho da vigilância epidemiológica, o Capítulo 3 deste Guia descreve as bases dos principais sistemas de informação do país. A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e o valor da informação (o dado analisado) dependem da qualidade e fide- dignidade com que o mesmo é gerado. Para isso, faz-se necessário que os responsáveis pela sua geração estejam bem preparados para diagnosticar corretamente o caso, como também para realizar uma boa investigação epidemiológica, e fazer registros claros e objetivos destes e de outros dados de interesse, para que possam refletir a realidade da forma mais fidedigna possível. A representatividade do dado gerado, em função do problema existente, também é outra característica que garante a sua qualidade. Assim, é necessário que a gerência local do sistema obtenha, com regularidade e oportunidade, dados do maior número possível de outras fontes geradoras, como ambulatórios ou hospitais sentinelas localizados nesse nível, ou em sua periferia. O envio do dado, para os diversos níveis, deverá ser suficientemente rápido para permitir o desencadeamento oportuno de ações, particularmente quando for necessário que estas sejam desenvolvidas por um outro nível. É importante salientar que o fluxo, a periodicidade e o tipo de dado que interessa ao sistema de vigilância, estão relacionados às características de cada doença ou agravo. Os fluxos de informações, nos estados e municípios, estão sendo profundamente alterados em função da reorganização do sistema de saúde. Entretanto, tem-se tido o cuidado de evitar solução de continuidade na coleta, repasse e armazenamento de dados, conforme descrição no Capitulo 3. 2.1. TIPOS DE DADOS Os dados e informações que alimentam o Sistema de Vigilância Epidemiológica são os seguintes: • Dados demográficos, socioeconômicos e ambientais: permitem quantificar a população e gerar informações sobre suas condições de vida: número de habitantes e características de sua distribuição, condições de saneamento, climáticas, ecológicas, habitacionais e culturais. • Dados de morbidade: podem ser obtidos mediante a notificação de casos e surtos, de produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigação epidemiológica, de busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas. • Dados de mortalidade: são obtidos através das declarações de óbitos, processadas pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade. Mesmo considerando o sub-registro, que é significativo em algumas regiões do país, e a necessidade de um correto preenchimento das declarações, trata-se de um dado que assume importância capital entre os indicadores de saúde. Esse sistema está sendo descentralizado, objetivando o uso imediato dos dados pelo nível local de saúde. • Notificação de surtos e epidemias: a detecção precoce de surtos e epidemias GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 17 A compulsoriedade da notificação significa que todo cidadão tem o dever de comunicar a ocorrência de algum caso suspeito de doença que esteja na relação de notificação compulsória. Essa obrigação é inerente à profissão médica e a outras profissões da área de saúde. Vários fatores contribuem, porém, para que essa determinação não seja integralmente cumprida. Um deles é o desconhe- cimento, pelos profissionais de saúde, da importância e dos usos da notificação. Outro fator é o descrédito dos serviços de saúde incumbidos das ações de controle, os quais freqüentemente descuidam de dar retorno, aos notificantes, dos resultados das análises realizadas e das ações que foram desencadeadas. Assim, a eficiência da notificação depende da contínua sensibilização dos profissionais e das comunidades, para que reconheçam a importância dessa informação, o que deve refletir-se na ampliação da rede de notificação, com conseqüente melhoria da cobertura e da qualidade dos dados disponíveis. Deve- se promover iniciativas para ampliar a abrangência da rede de notificação, de forma a que inclua não apenas as unidades de saúde (públicas, privadas e filantrópicas), mas também todos os profissionais de saúde e mesmo a população em geral. Aspectos que devem ser considerados na notificação: • Notificar a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confirmação do caso para se efetuar a notificação, o que pode significar perda da oportunidade de adoção das medidas de prevenção e controle indicadas; • A notificação tem que ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico sanitário, no caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidadãos; • O envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na ausência de casos, configurando-se o que se denomina notificação negativa, que funciona como um indicador de eficiência do sistema de informações. Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir doenças e agravos, como de simples notificação. Este Guia contém capítulos específicos, para toda doença que compõe a lista brasileira de notificação compulsória, além de outros agravos que constituem importantes problemas sanitários para o país. O Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), detalhado no Capítulo 3 deste Guia, é o principal instrumento de coleta dos dados das doenças de notificação compulsória. • Laboratórios: o resultado de exames laboratoriais, na rotina da Vigilância Epidemiológica, é um dado que complementa o diagnóstico de confirmação da investigação epidemiológica. Entretanto, o uso do laboratório como fonte de detecção de casos tem sido restrito a algumas doenças em situações especiais. O Centro Nacional de Epidemologia vem desenvolvendo um sistema de informação que permitirá fluxo regular de dados laboratoriais para a Vigilância Epidemiológica. • Bases de dados dos Sistemas Nacionais de Informação: o registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços, ou de sistemas de informação específicos, constituem-se valiosas fontes de informação sobre a ocorrência de doenças e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva implementação de recursos informacionais no setor saúde, esses dados tendem 18 FUNASA V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA a tornar-se cada vez mais acessíveis por meios eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes responsáveis pelas ações de vigilância, em todos os níveis. Em âmbito nacional, além do SINAN, outros sistemas de informação são de interesse para a Vigilância Epidemiológica, e estão descritos no Capitulo 3 deste Guia.  Sistema de Informação de Mortalidade - SIM  Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC  Sistema de Informações Hospitalares - SIH  Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA Os dados derivados desses sistemas complementam o SINAN, tanto com relação a casos que deixaram de ser notificados, quanto por aportarem outras variáveis de análise. Seu uso para a vigilância epidemiológica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as informações oriundas de diferentes fontes. • Investigação epidemiológica de campo: trata-se de procedimento destinado a complementar as informações da notificação, no que se refere à fonte de infecção e aos mecanismos de transmissão, entre outras. Além disso, a investigação possibilita a descoberta de casos que não foram notificados, o que permite melhor dimensionamento da ocorrência e orientação para as medidas de controle. Por ser a etapa mais nobre da metodologia de vigilância epidemiológica, o Capítulo 2 detalha este procedimento. • Imprensa e população: muitas vezes, informações oriundas da população e da imprensa são fontes eficientes de dados, devendo ser sempre consideradas, desde quando se proceda à investigação pertinente, para confirmação ou descarte de casos. Quando a vigilância de uma área não está organizada ou é ineficiente, o primeiro alerta da ocorrência de um agravo, principalmente quando se trata de uma epidemia, pode ser a imprensa ou a comunidade. A organização de boletins que contenham informações oriundas de jornais e de outros meios de comunicação e seu envio aos dirigentes com poder de decisão, são importantes auxiliares da vigilância epidemiológica, no sentido de que se defina o aporte de recursos necessários à investigação e controle dos eventos sanitários. 2.3. FONTES ESPECIAIS DE DADOS 2.3.1. Estudos epidemiológicos: os registros de dados e as investigações epidemiológicas constituem-se em fontes regulares de coleta. Sempre que as condições exigirem, deve-se recorrer diretamente à população ou aos serviços, realizando inquérito, investigação ou levantamento epidemiológico em determinado momento ou período, para obter dados adicionais ou mais representativos. • Inquéritos epidemiológicos: o inquérito epidemiológico é um estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito quando as informações existentes são inadequadas ou insuficientes, em virtude de diversos fatores, entre os quais pode-se destacar: notificação imprópria ou deficiente; mudança no com- portamento epidemiológico de uma determinada doença; dificuldade em se avaliar coberturas vacinais ou eficácia de vacinas; necessidade de se avaliar efetividade das medidas de controle de um programa; descoberta de agravos inusitados. GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 19 • Levantamento epidemiológico: é um estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos serviços de saúde ou de outras instituições. Geralmente não é um estudo amostral e destina-se a coletar dados para complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a eficiência do sistema de notificação, são exemplos de levantamentos epidemiológicos. 2.3.2. Sistemas Sentinela: uma importante estratégia de informação para vigilância é a organização de redes constituídas de fontes especiais de notificação, suficientemente motivadas para participar de esforços colaborativos comuns, voltados ao estudo de problemas de saúde ou de doenças específicas. As chamadas fontes sentinelas, quando bem selecionadas, são capazes de assegurar representatividade e qualidade às informações produzidas, ainda que não se pretenda conhecer o universo de ocorrências. A estratégia de formação de Sistemas de Vigilância Sentinela, tem como objetivo monitorar indicadores chaves na população geral ou em grupos especiais, que sirvam como alerta precoce para o sistema, não tendo a preocupação com estimativas precisas de incidência ou prevalência na população geral. Existem várias técnicas de monitoramento para esta forma complementar de informações à vigilância tradicional, e uma delas está baseada na ocorrência de evento sentinela. De acordo com Rutstein et al (1983), evento sentinela é a detecção de doença prevenível, incapacidade, ou morte inesperada, cuja ocorrência serve como um sinal de alerta de que a qualidade da terapêutica ou prevenção deve ser questionada. Assim, toda vez que se detecta evento desta natureza, o sistema de vigilância deve ser acionado, para que as medidas indicadas possam ser rapidamente instituídas. No Brasil, tem-se utilizado com freqüência as unidades de saúde sentinelas, que na grande maioria refere-se aos hospitais que internam doenças infecciosas e parasitárias e informam diariamente, aos órgãos de vigilância, os seus internamentos e atendimentos ambulatoriais. Desse modo, detecta-se com rapidez as doenças que necessitam de atenção hospitalar, e estão sob vigilância epidemiológica. Um exemplo é constituído pela rede de unidades sentinelas que constitui a base para a vigilância epidemiológica da Influenza. Outra importante aplicação desta metodologia é no monitoramento e detecção precoce de surtos de diarréias. A instituição de redes de profissionais sentinelas, tem sido muito utilizada no estudo e acompanhamento da ocorrência de câncer, pois grande parte dos casos busca atenção médica especializada. O monitoramento de grupos alvos, mediante exames clínicos e laboratoriais periódicos‚ é de grande valor na área de prevenção das doenças ocupacionais. Também a delimitação, de áreas geográficas específicas, para monitorar a ocorrência de certas doenças ou alterações na situação de saúde, é uma metodologia que vem sendo desenvolvida e tem sido denominada vigilância de áreas sentinelas. Ainda que no momento atual não se disponha de manuais práticos, com orientações técnicas e operacionais para estas alternativas metodológicas, torna-se importante que sejam estimuladas e apoiadas, particularmente para serem desenvolvidas nos sistemas locais de saúde, objetivando obter informações que atendam ao principal 22 FUNASA V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA pessoa, lugar e tempo) em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo, fluxos de pacientes e outros. Essa disposição fornecerá uma visão de conjunto das variáveis selecionadas para análise, por tipo de doença ou evento investigado, e sua comparação temporal com períodos semelhantes de anos anteriores. Em geral, as variáveis utilizadas referem-se ao tempo, espaço e pessoas (quando? onde? quem?) e à associação causal (por que?). É importante lembrar que, além das freqüências absolutas, devem ser calculados coeficientes (incidência, prevalência, letalidade e mortalidade, entre outros), que permitem melhor comparação das ocorrências. A partir do processamento dos dados, deverá ser realizada a análise criteriosa dos dados, em maior ou menor complexidade, dependendo dos dados disponíveis e da formação profissional da equipe, transformando-os em INFORMAÇÃO capaz de orientar a adoção das medidas de controle. Quanto mais oportuna for a análise, mais eficiente será o sistema de vigilância epidemiológica. 7. DECISÃO-AÇÃO Todo sistema de vigilância epidemiológica tem por objetivo prevenir, controlar, eliminar ou erradicar doenças, bem como evitar a ocorrência de casos, óbitos e seqüelas, com as suas repercussões negativas sobre a sociedade e a prestação de serviços de saúde. Ou seja, a instituição de ações de vigilância epidemiológica implica, necessariamente, que as informações obtidas venham a ser de fato utilizadas para a adoção de medidas específicas, destinadas a reduzir a morbimortalidade. Assim sendo, espera-se que a análise dos dados resulte imediatamente em recomendações e na aplicação de medidas de prevenção e controle pertinentes. Isso deve ocorrer no nível mais próximo da ocorrência do problema, para que a intervenção seja mais oportuna e, consequentemente, mais eficaz. 8. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE DOENÇAS E AGRAVOS NÃO TRANSMISSÍVEIS Desde 1968, quando a 21a Assembléia Mundial de Saúde promoveu uma ampla discussão técnica sobre vigilância epidemiológica, ficou claro que o conceito não era restrito às doenças transmissíveis, mas aplicável também a outros problemas de saúde pública, como malformações congênitas, intoxicações, leucemia, abortos, acidentes e violências, doenças profissionais, comportamentos de risco, efeitos medicamentosos adversos e riscos ambientais, entre outros. No Brasil, dificuldades organizacionais, do sistema nacional de saúde, fizeram com que a aplicação desse conceito praticamente se restringisse às doenças transmissíveis, embora a Lei No 6.259 de 1975, que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, tivesse caráter mais abrangente. Nos últimos anos, têm-se verificado profundas mudanças no perfil epidemiológico da população brasileira, com declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, enquanto aumentam as mortes por causas externas e doenças crônicas degenerativas. Considerando que muitas enfermidades não transmissíveis resultam do processo de transformação das sociedades modernas, colocando em risco importantes grupos populacionais, impõem-se medidas coletivas para o seu enfrentamento. Essa necessidade tornou imperiosa a incorporação, de doenças e agravos não transmissíveis, ao escopo de atividades da vigilância GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 23 epidemiológica, com a perspectiva de se ampliar a relação das doenças de notificação, o que já vem sendo objeto de iniciativas por parte de algumas secretarias municipais e estaduais de saúde. Cabe destacar que, quando se estuda a possibilidade de inclusão de novos agravos no sistema de vigilância - sejam infecciosos ou não - é importante verificar qual a melhor estratégia para a coleta de dados, a forma de sua inserção no sistema, os objetivos da iniciativa e a capacidade operacional da rede de serviços de saúde para realizar as ações requeridas. No item deste capítulo, que trata das fontes de dados, são apresentadas sugestões nesse sentido. Em princípio, porém, devem ser incorporados à lista de notificação os agravos para os quais se considere necessário o conhecimento de todos os casos ocorridos. Dependendo do grau de desenvolvimento do sistema local, pode-se ir mais além do atual escopo da vigilância epidemiológica, incorporando-se gradativamente outras informações, que contemplem o monitoramento e análise da situação de saúde das populações, visando o enfrentamento mais global dos seus problemas. O progressivo avanço de organização, e capacitação dos municípios, possibilitará o desenho de novos modelos assistenciais, que atendam à proposta de transformação, dos atuais sistemas de vigilância de doenças, na vigilância em saúde. 9. NORMATIZAÇÃO Para que um sistema de vigilância epidemiológica funcione com eficiência e eficácia, faz-se necessário estabelecer normas técnicas capazes de uniformizar procedimentos e viabilizar a comparabilidade de dados e informações. Essas normas têm que ser claras e devem ser repassadas para os diversos níveis do sistema, através de manuais, cursos, ordens de serviço, etc. Na padronização, especial destaque deve ser dado à definição de caso de cada doença ou agravo, visando tornar comparáveis os critérios diagnósticos que regulam a entrada dos casos no sistema, seja como suspeito, compatível ou confirmado por diagnóstico laboratorial, de acordo com a situação epidemiológica específica de cada doença. Observe-se que, nos capítulos específicos deste Guia, constam as definições de caso de cada doença, sob vigilância nacional. As normas sobre as doenças e agravos de interesse epidemiológico têm que estar compatibilizadas em todos os níveis do sistema de vigilância, para possibilitar a realização de análises e de avaliações coerentes, qualitativa e quantitativamente. A definição de caso de uma doença ou agravo, do ponto de vista da vigilância, pode se modificar ao longo de um período, em função das alterações na epidemiologia da doença, ou da intenção de ampliar ou reduzir os parâmetros de ingresso de casos no sistema, aumentando ou diminuindo a sua sensibilidade e especificidade, de acordo com etapas e metas de um programa especial de intervenção. O Programa de Erradicação do Poliovírus Selvagem, por exemplo, adotou ao longo de sua trajetória diferentes definições de caso suspeito, compatível, provável e confirmado. Esta edição do Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde atualiza normas, procedimentos técnicos e definições de caso da maioria das doenças que está sob vigilância no país. 24 FUNASA V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Da mesma forma, procede-se com as doenças e agravos de interesse estadual. Aquelas patologias de notificação compulsória exclusiva no âmbito municipal, também devem ter seus conteúdos de ações normatizados. 10. RETROALIMENTAÇÃO DO SISTEMA A função de retroalimentação do sistema é vital, para mantê-lo funcionando, na perspectiva da totalidade de suas atribuições. Para assegurar a credibilidade do sistema, é fundamental a devolução de informações aos níveis de menor complexidade, desde uma análise mais específica relativa ao local da notificação, até à mais complexa situação epidemiológica de uma determinada região, uma vez que os profissionais e pessoas da comunidade que o alimentam, devem ser mantidos informados e estimulados para continuarem executando esta atividade. Além disso, a retroalimentação é peça importante como fonte de subsídios, para reformular os programas nos seus diversos níveis. Será tanto mais útil, quanto melhor for a qualidade da informação gerada, pois a continuidade da política e do programa de controle, ou as propostas de modificações, estão na dependência desse mecanismo. A retroalimentação deve ter, como base, os resultados de investigação e a análise de dados, e se efetiva por meio de informes e análises epidemiológicas locais, regionais, estaduais, macrorregionais e nacionais. Essa função deve ser estimulada em todos os níveis, para que a devolução da informação seja útil e tenha a oportunidade desejada. A periodicidade e os instrumentos de retroalimentação dependem da política de informação de cada nível institucional. 11. SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) compreende o conjunto articulado de instituições do setor público e privado, componente do Sistema Único de Saúde (SUS) que, direta ou indiretamente, notifica doenças e agravos, presta serviços a grupos populacionais ou orienta a conduta a ser tomada para o controle dos mesmos. • Reorganização do Sistema de Vigilância Epidemiológica: desde a implantação do SUS, o SNVE vem passando por profunda reorganização operacional, para adequar-se aos princípios de descentralização e de integralidade da atenção à saúde. Esse processo encontra-se em fase mais adiantada, na área de assistência médica, na qual a transferência de recursos, ações e atividades vinha ocorrendo desde a publicação da Norma Operacional Básica de 1993 (NOB/93). Diferentemente, até meados da década de 1990, o financiamento das ações de vigilância epidemiológica era realizado mediante convênios do governo federal com as secretarias estaduais e municipais de saúde. Do ponto de vista organiza- cional, permanecia a atuação simultânea das três esferas de governo em cada território (FUNASA, SES e SMS), o que resultava em descontinuidade e As orientações técnicas e operacionais, emanadas dos órgãos centrais do sistema, devem ser consideradas e adaptadas à realidade de cada área, mantendo-se a coerência e obedecendo às definições de caso. GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 27 19. Leishmaniose Visceral 20. Leptospirose 21. Malária (em área não endêmica) 22. Meningite por Haemophilus influenzae 23. Peste 24. Poliomielite 25. Paralisia Flácida Aguda 26. Raiva Humana 27. Rubéola 28. Síndrome da Rubéola Congênita 29. Sarampo 30. Sífilis Congênita 31. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) 32. Tétano 33. Tularemia 34. Tuberculose 35. Varíola Art. 2 o Deverão ser notificados de forma imediata às Secretarias Estaduais de Saúde e estas deverão informar a FUNASA imediatamente após a notificação os casos suspeitos de botulismo, carbúnculo ou “antraz”, cólera, febre amarela, febres hemorrágicas de etiologia não esclarecida, hantaviroses, paralisia flácida aguda, peste, raiva humana, tularemia e varíola e os surtos ou agregação de casos ou óbitos de agravos inusitados, difteria, doença de etiologia não esclarecida e doença meningocócica. Art. 3 o Deverão ser notificados de forma imediata às Secretarias Estaduais de Saúde e estas deverão informar a FUNASA imediatamente após a notificação os casos confirmados de poliomielite, sarampo e tétano neonatal. Art. 4 o A definição de caso para cada doença relacionada no art. 1 o desta Portaria deve obedecer à padronização definida pela Fundação Nacional de Saúde - FUNASA. Art. 5 o O fluxo, a periodicidade e os instrumentos utilizados para a realização da notificação são os definidos nas normas do Sistema de Informações de Agravos de Notificação - SINAN. Art. 6 o Os gestores estaduais e os municipais do Sistema Único de Saúde poderão incluir outras doenças e agravos no elenco de doenças de notificação compulsória, em seu âmbito de competência, de acordo com o quadro epidemiológico local. Parágrafo único. As inclusões de outras doenças e agravos deverão ser comunicadas pelos gestores estaduais e municipais à Fundação Nacional de Saúde. Art. 7 o Fica revogada a Portaria n o 933/GM, de 4 de setembro de 2000. Art. 8 o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. JOSÉ SERRA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 31 INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS A ocorrência de casos novos de uma doença ou agravo (transmissível ou não), passível de prevenção pelos serviços de saúde, indica que a população está sob risco, sendo que, possivelmente, uma das razões é o controle inadequado de seus fatores determinantes, por falhas na assistência à saúde e/ou das medidas de proteção. Da mesma forma, agravos inusitados à saúde podem representar ameaças que precisam ser identificadas e controladas. Impõe-se esclarecer a ocorrência destes eventos para que sejam adotadas as medidas de prevenção e controle pertinentes a cada situação. Nesta perspectiva, a Investigação Epidemiológica de Casos e Epidemias constitui-se em uma atividade obrigatória de todo Sistema Local de Vigilância Epidemiológica. A Investigação Epidemiológica tem que ser iniciada imediatamente após a notificação de caso(s) isolado(s) ou agregados de doença/agravo, seja(m) ele(s) suspeito(s), clinicamente declarado(s), ou mesmo contato(s), para o(s) qual(is), as autoridades sanitárias considerem necessário dispor de informações complementares. Investigação Epidemiológica é um trabalho de campo, realizado a partir de casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem como principais objetivos: identificar fonte e modo de transmissão; grupos expostos a maior risco; fatores determinantes; confirmar o diagnóstico; e determinar as principais características epidemiológicas. O seu propósito final é orientar medidas de controle para impedir a ocorrência de novos casos. A necessidade de uma resposta rápida, para que se possa instituir as medidas de controle, muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados não apresentem o rigor necessário para o estabelecimento de uma relação causal. Embora a investigação epidemiológica de campo apresente diversas características semelhantes às da pesquisa epidemiológica, distingue-se dessa por duas diferenças importantes: • As investigações epidemiológicas de campo iniciam-se, com freqüência, sem hipótese clara. Geralmente requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses que posteriormente serão testadas por meio de estudos analíticos, na maior parte das vezes, de caso-controle. • Quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas de proteção à saúde da comunidade, a investigação de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua análise, com vistas ao desencadeamento imediato das ações de controle. A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgência no curso da investigação e na implementação de medidas de controle. Em determinadas situações, especialmente quando a fonte e o modo de transmissão já são evidentes, as ações de controle devem ser tomadas empiricamente, mesmo durante ou até mesmo antes da realização da investigação. 34 FUNASA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS 2. ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO DE CASO(S) Neste item, encontram-se descritas, de forma sucinta, as várias etapas de uma investigação epidemiológica. Embora apresentadas em uma seqüência lógica, algumas delas são desenvolvidas paralela e simultaneamente. ETAPA 1 - COLETA DE DADOS SOBRE O(S) CASO(S) Em geral, nas Unidades de Saúde já se encontram disponíveis formulários padronizados do SINAN (Ficha de Investigação Epidemiológica), para a maioria das doenças incluídas no sistema de vigilância epidemiológica. O preenchimento desta ficha deve ser muito cuidadoso, registrando-se, com o máximo de exatidão possível, as informações de todos os seus campos. O investigador poderá acrescentar novos itens que considere relevantes. O espaço para observações deve ser utilizado para anotar informações adicionais que possam ajudar no esclarecimento do evento. • Dados que se obtém mediante entrevista com o paciente, familiares, médicos, e outros informantes:  Identificação do paciente: nome, idade, sexo, estado civil, profissão, local de trabalho e de residência, com ponto de referência;  Anamnese e exame físico: data de início dos primeiros sintomas, história da moléstia atual, antecedentes mórbidos, antecedentes vacinais, mudanças de hábitos alimentares nos dias que antecederam aos sintomas, e dados de exame físico;  Suspeita diagnóstica: na pendência de dados complementares para firmar o diagnóstico, devem ser formuladas as principais suspeitas e assim possibilitar a definição de medidas de controle preliminares e a solicitação de exames laboratoriais;  Meio ambiente: depende do tipo de doença investigada. Por exemplo, se a suspeita é de doença de veiculação hídrica, são essenciais as informações sobre sistema de abastecimento e tratamento de água, destino de resíduos líquidos, sólidos e lixo, alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas, etc.  Exames laboratoriais: estes exames devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diagnóstico do paciente e das fontes de contaminação, veículo de transmissão, pesquisa de vetores, conforme cada situação. É importante salientar que, embora os exames laboratoriais sejam um importante subsídio para a conclusão diagnóstica, em muitas ocasiões não se faz necessário aguardar os seus resultados para dar início às medidas de controle. Quando se tratar de evento inusitado, uma Ficha de Investigação especial deverá ser elaborada, considerando-se as características clínicas e epidemiológicas da doença/agravo suspeito. GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 35 ETAPA 2 - BUSCA DE PISTAS Esta é uma etapa essencial da investigação epidemiológica, pois visa buscar subsídios que permitirão responder a várias das questões formuladas. Cabe ao investigador, considerando os dados já coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informações são importantes para o esclarecimento do evento, sendo relevante para este raciocínio identificar: • Fonte de contágio a exemplo de água, alimentos, ambiente insalubre, etc (Fontes de infecção); • Período de incubação do agente; • Modos de transmissão (respiratória, sexual, vetorial, etc.); • Faixa etária, sexo, raça e grupos sociais mais acometidos (Características biológicas e sociais); • Presença ou não de outros casos na localidade (abrangência da transmissão); • Possibilidade da existência de vetores ligados à transmissão da doença; • Fatores de risco:  época em que ocorre (estação do ano);  ocupação do indivíduo;  situação de saneamento na área de ocorrência dos casos (fonte de suprimento de água, destino dos dejetos e do lixo, etc.);  outros aspectos relevantes das condições de vida na(s) área(s) de procedência dos casos (hábitos alimentares, aspectos sócio-econômicos, etc.);  potenciais riscos ambientais (físicos, químicos, biológicos, etc.). As equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e complementação de dados a serem utilizados nas análises (parciais e final), no sentido de caracterizar o evento e orientar os passos seguintes da investigação. Ou seja, a avaliação dessas e de outras variáveis, em seu conjunto, fornecerão as pistas que contribuirão para a identificação do problema e a tomada de medidas necessárias ao seu controle. ETAPA 3 - BUSCA ATIVA DE CASOS Esta etapa tem como propósito identificar casos adicionais (secundários ou não) ainda não notificados, ou aqueles oligosintomáticos que não buscaram atenção médica e visa: • tratamento adequado dos casos; • determinar a magnitude e extensão do evento; • ampliação do espectro das medidas de controle. Para isso, deve-se buscar reconhecer e proceder à investigação de casos similares no espaço geográfico onde houver suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa. Esta busca pode ser restrita a um domicílio, rua ou bairro, ou ser realizada em todas as unidades de saúde (Centros, Postos de Saúde, Consultórios, Clínicas Privadas, Hospitais, Laboratórios, etc.), ou ainda, ultrapassar barreiras geográficas de municípios ou estados, conforme as correntes migratórias ou características dos veículos de transmissão. 36 FUNASA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS ETAPA 4 - PROCESSAMENTO E ANÁLISES PARCIAIS DOS DADOS Na medida em que se for dispondo de novos dados/informações, deve-se sempre proceder análises parciais, a fim de se definir o passo seguinte até a conclusão da investigação e as medidas de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidação, análise e interpretação dos dados disponíveis devem considerar as características de pessoa, tempo, lugar e os aspectos clínicos e epidemiológicos, para a formulação de hipóteses quanto ao diagnóstico clínico, fonte de transmissão, potenciais riscos ambientais; efetividade das medidas de controle adotadas até aquele momento. Quando a investigação não se referir a casos isolados, os dados colhidos deverão ser consolidados em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo, fluxos de pacientes e outros. Essa disposição fornecerá uma visão global do evento, permitindo a avaliação de acordo com as variáveis de tempo, espaço e pessoas (quando? onde? quem?), possível relação causal (por que?), e deverá ser comparada com períodos semelhantes de anos anteriores. Uma vez processados, os dados deverão ser analisados criteriosamente. Quanto mais oportuna e adequada for a análise, maior será a efetividade desta atividade, pois orientará com mais precisão o processo de decisão-ação. ETAPA 5 - ENCERRAMENTO DE CASOS As Fichas Epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas visando definir qual critério (Clínico-epidemiológico-laboratorial; clínico-laboratorial; clínico- epidemiológico) foi ou será empregado para o diagnóstico final, considerando as definições de caso específicas para cada doença e que estão definidas nos capítulos específicos deste Guia. Em situações de eventos inusitados, após a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-se padronizar o conjunto de manifestações clínicas e evidências epidemiológicas, definindo- se o que será considerado como “caso”. ETAPA 6 - RELATÓRIO FINAL Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório que inclua a descrição do evento (todas as etapas da investigação), destacando-se: • Causa da ocorrência, indicando inclusive se houve falhas da vigilância epidemiológica e/ou dos serviços de saúde e quais providências foram adotadas para sua correção. • Se as medidas de prevenção implementadas em curto prazo estão sendo executadas. • Descrição das orientações e recomendações, a médio e longo prazos, a serem instituídas, tanto pela área de saúde quanto de outros setores. • Alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, naquelas situações que coloquem sob risco outros espaços geopolíticos. Este documento deverá ser enviado aos profissionais que prestaram assistência médica aos casos e aos participantes da investigação clínica e epidemiológica, representantes da comunidade, autoridades locais, administração central dos órgãos responsáveis pela investigação e controle do evento. GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 39 explicar porque o número de casos da doença superou o valor esperado, tais como: • mudanças na nomenclatura da doença; • mudanças no conhecimento da doença que resultem no aumento da sensibilidade diagnóstica; • melhoria do sistema de notificação; • variação sazonal; • implantação ou implementação de programa de saúde que resulte no aumento da sensibilidade de detecção de casos. Uma breve análise da tendência temporal da doença deve ser realizada imediatamente, a fim de se dispor de uma síntese de sua história natural (a doença vinha apresentando tendência estacionária, ascendente, descendente ou com oscilação periódica?). ETAPA 3 - CARACTERIZAÇÃO DA EPIDEMIA As informações disponíveis devem ser organizadas, de forma a permitir analisar algumas características, e responder algumas questões relativas à sua distribuição no tempo, lugar e pessoa, conforme se encontram a seguir: • Relativas ao tempo:  Qual o período de duração da epidemia?  Qual o período provável de exposição? Como o período de incubação das doenças é variável, a curva epidêmica (representação gráfica da distribuição dos casos ocorridos durante o período epidêmico, de acordo com a data do início da doença) expressa a dispersão dos períodos de incubação individuais, em torno de uma média na qual está agrupada a maioria dos casos (ver tipos de epidemias de acordo com sua progressão no tempo, no Anexo 2). Um aspecto importante, a ser considerado na construção desta curva, é a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critério útil, na escolha desse intervalo, é que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do período de incubação da doença em questão. • Relativas ao lugar (distribuição espacial):  Qual a distribuição geográfica predominante? bairro de residência, escola, local de trabalho? ou outra? A análise espacial permite identificar se o surto/epidemia afeta uniformemente toda a área, ou se há locais que concentram maior número de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuição apresenta uma concentração dos mesmos num determinado ponto, é sugestivo de ser a água, alimento ou outras fontes comuns, os possíveis veículos de transmissão. • Sobre os atributos das pessoas:  Quais grupos etários e sexo mais atingidos?  Quais são os grupos, segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer?  Que outras características distinguem os indivíduos afetados da população geral? 40 FUNASA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS A descrição dos casos deve ser feita considerando as características individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitário, estado civil), atividades (trabalho, esporte, práticas religiosas, costumes, etc.), condições de vida (estrato social, condições ambientais, situação econômica). A caracterização de uma epidemia é muito útil para a elaboração de hipóteses, com vistas à identificação das fontes e modos de transmissão, além de auxiliar na determinação da sua duração. ETAPA 4 - FORMULAÇÃO DE HIPÓTESES PRELIMINARES Embora na realidade o desenvolvimento de conjecturas se dê desde o momento que se tem conhecimento da epidemia, ao se dispor das informações relativas à pessoa, tempo e lugar, torna-se possível a formulação de hipóteses mais consistentes e precisas. As hipóteses devem ser testáveis, uma vez que esta avaliação constitui-se em uma das etapas de uma investigação epidemiológica. Hipóteses provisórias são elaboradas com base nas informações obtidas anteriormente (análise da distribuição segundo características de pessoa, tempo e lugar), e na análise da curva epidêmica, já que esta representa um fato biológico a partir do qual pode-se extrair uma série de conclusões, tais como: • se a disseminação da epidemia se deu por veículo comum, por transmissão pessoa a pessoa ou por ambas as formas. • o provável período de tempo de exposição dos casos às fontes de infecção. • período de incubação. • provável agente causal. Através da curva epidêmica do evento, pode-se perceber se o período de exposição foi curto ou longo, se a epidemia está em ascensão ou declínio, se tem períodos (dias, meses) de remissão e recrudescimento de casos, dentre outras. Para ilustrar, apresenta-se um exemplo no Anexo 3. No contexto da investigação de uma epidemia, as hipóteses são formuladas com vistas a determinar a fonte de infecção, o período de exposição dos casos à fonte de infecção, o modo de transmissão, a população exposta a um maior risco e o agente etiológico. De uma maneira geral, a hipótese relativa à fonte de infecção e modo de transmissão pode ser comprovada quando: • a taxa de ataque para expostos é maior que para não expostos e a diferença entre elas é estatisticamente significante. • nenhum outro modo de transmissão pode determinar a ocorrência de casos, com a mesma distribuição geográfica e etária. GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 41 Avaliação de hipóteses: quando as evidências epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e ambientais são suficientes para apoiar as hipóteses, torna-se desnecessásio o seu teste formal, pois, os fatos estabelecidos são suficientes. Entretanto, quando as circunstâncias são menos evidentes, deve-se lançar mão da epidemiologia analítica cuja característica principal é a utilização de um grupo de comparação. Neste caso, podem ser então empregados os estudos tipo caso-controle. Estas estratégias são também utilizadas para o refinamento de hipóteses que inicialmente não foram bem fundamentadas e ainda quando há necessidade de estudos adicionais. ETAPA 5 - ANÁLISES PARCIAIS Em cada uma destas etapas, cuja periodicidade é definida de acordo com a magnitude e gravidade do evento (diariamente, semanalmente, mensalmente), deve-se proceder: • consolidação dos dados disponíveis, de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar; • análises preliminares dos dados clínicos e epidemiológicos; • discussão destas análises com outros profissionais; • formulação de hipóteses quanto ao diagnóstico clínico, fonte de transmissão e potenciais riscos ambientais; • identificação de informações adicionais, necessárias para a elucidação das hipóteses levantadas, para dar continuidade à investigação; • identificação de informações adicionais, necessárias para a avaliação da efetividade das medidas de controle que já estão sendo adotadas. • definição de outras medidas de controle, quando necessário. ETAPA 6 - BUSCA ATIVA DE CASOS Busca reconhecer e proceder à investigação de casos similares no espaço geográfico onde houver suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa, cuja abrangência, conforme descrito na investigação de caso (Item 2), é mais ou menos ampla em função dos dados coletados nas etapas anteriores. Quando necessário, as equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e complementação de dados, a serem utilizados nas análises (parciais e final) no sentido de caracterizar o evento e orientar os passos seguintes da investigação. ETAPA 7 - BUSCA DE DADOS ADICIONAIS Quando necessário pode-se conduzir uma investigação mais minuciosa de todos os casos ou de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer/fortalecer as hipóteses iniciais. Taxa de ataque = no total de contatos com o caso índice no de casos novos x 100 Caso índice - primeiro caso diagnosticado em um surto ou epidemia. Casos secundários - casos que surgem após contato com caso índice. 44 FUNASA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS 5. 1. PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES Por se tratar de um evento muitas vezes grave, súbito e de curta duração, é essencial o rápido e adequado planejamento das atividades a serem desenvolvidas, logo que se tenha conhecimento da suspeita, atentando-se para: • avaliar o quadro clínico dos doentes, principalmente dos mais graves, para se obter informações que orientarão a hipótese diagnóstica e a terapêutica; • providenciar meio de transporte (se necessário), formulários, material para coleta de amostras; • constituir equipe que participará da investigação e discutir, conjuntamente, sobre o problema e as atividades a serem desencadeadas; • informar ao laboratório de referência a ocorrência do surto, para que o mesmo prepare-se para receber e processar as amostras; • iniciar a investigação rapidamente e coletar as amostras, antes que os doentes recebam medicação e os alimentos suspeitos sejam descartados; • informar ao nível hierárquico superior; Em surtos de grande magnitude, a investigação pode ser feita por amostragem. Na impossibilidade de realizar este procedimento, entrevistar o maior número possível de comensais. 5.2. ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO DE DTA A metodologia da investigação epidemiológica é a mesma apresentada para casos e epidemias, e o que se apresenta a seguir é um detalhamento de informações e procedimentos específicos, para as etapas de eventos relacionados à toxi-infecção alimentar. ETAPAS 1 E 2 Confirmação do diagnóstico da doença e da existência do surto: diagnosticar a doença e identificar o(s) agente(s) etiológico(s) - obter dados sobre os comensais (doentes e não doentes), alimentos ingeridos (tipo, procedência, manipulação, acondicionamento), definição de caso para o evento específico (considerando quadro clínico, período de incubação, tempo e lugar), coleta de amostras clínicas (de doentes, não doentes, manipuladores usuais e não usuais), inspeção sanitária (inspeção da cozinha e de manipuladores) e, coleta de amostras bromatológicas e toxicológicas (Anexo 4). Verificar: • duração do período de incubação; • sintomas predominantes; • taxa de ataque global no grupo afetado; • circunstâncias que envolveram o acidente. Para identificação do agente causal, pode-se lançar mão de duas estratégias:  Reduzindo-se ao mínimo a lista de alimentos suspeitos, considerando cuidadosamente a qualidade do alimento e as circunstâncias: bom meio de GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 45 cultura (leite, cremes, etc.); exposição a temperatura ambiente; manipulação inadequada; oportunidades de contaminação; tempo transcorrido entre a manipulação e o consumo; procedência, etc.  Realizar inquérito epidemiológico individual entre doentes e não doentes, incluindo coleta de material para exames (única possibilidade na ausência de sobras de alimentos, para se fazer diagnóstico laboratorial): Confirmar a existência do surto: as DTA podem se apresentar tanto sob a forma de um surto resultante de exposição maciça comum de curta duração (partilhamento de refeição em situações especiais: casamentos, aniversários, reuniões, etc), como exposição maciça comum prolongada (provocada por partida de alimento contaminado, acidente com rede de abastecimento de água, etc). Recomenda-se que sejam investigados: • Nos estabelecimentos onde o alimento suspeito foi preparado e consumido:  qual o cardápio do dia em que ocorreu o surto;  procedência e método de preparação dos alimentos do cardápio;  métodos de armazenamento de alimentos de fácil decomposição (antes e depois de cozidos);  estabelecimentos de procedência dos alimentos servidos;  higiene e saúde dos manipuladores dos alimentos;  presença de lesões nas mãos ou em qualquer parte descoberta do corpo dos empregados, ou processos supurativos da rinofaringe;  evidência da presença de insetos e roedores. • Para as pessoas que estavam ou supunha-se que estiveram presentes, quando foram servidos e consumidos os alimentos suspeitos (anotar dados na ficha específica).  alimentos ingeridos por um período de 48 horas antes do aparecimento dos sintomas (em suspeitas de febre tifóide, este período deve ser de 7-21 dias);  dados clínicos e epidemiológicos. • Pacientes hospitalizados ou atendidos por médico particular:  obter dados relativos a sintomas, laboratório, diagnóstico e tratamento. ETAPAS 3 E 4 Caracterização da epidemia e formulação de hipóteses preliminares • Identificar qual a população acometida e/ou sob risco, de acordo com a característica do evento: comensais, não comensais, população que utiliza a mesma fonte de abastecimento de água, rastreamento da rede distribuição do(s) alimento(s) suspeito(s), identificação dos consumidores deste(s) alimento(s) segundo local de ocorrência, registro de casos diagnosticados considerando data de aparecimento dos sintomas, dentre outros. • A partir dos dados coletados, formular as hipóteses considerando os fatores de risco associados ao surto e à possível fonte de infecção. • Coletar amostras para exames (Anexo 4) laboratoriais (bromatológicos, 46 FUNASA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS toxicológicos, bacteriológicos) dos indivíduos (casos e não casos) e do ambiente, orientadas pelas hipóteses inicialmente formuladas. ETAPAS 5, 6 E 7 Análise parcial, busca ativa de casos e de dados adicionais. Verificar se as hipóteses formuladas estão consistentes com os dados coletados, e se as medidas de controle e tratamento adotadas estão coerentes com a possível fonte de infecção, modo de transmissão, possível agente causal, etc. Após esta análise preliminar, determinar se é necessário fazer busca ativa de casos, de acordo com as orientações dos roteiros de investigação de casos e epidemias Contatar com a pessoa/instituição responsável pela organização do evento (se a suspeita ocorreu em casamento, aniversário, confraternizações, seminários, etc), ou com os organismos responsáveis pelo abastecimento de água e/ou produção, armazenamento e distribuição do(s) alimento(s) suspeito(s). Teste de hipótese - dependendo do tipo, magnitude e abrangência do evento, muitas vezes faz-se necessário realizar um estudo de caso-controle para testar as hipóteses. Nestas situações observar: • Definição de caso e não caso: não incluir o(s) fator(es) de risco que se deseja testar na definição de caso. • Determinação do tamanho da amostra (pode ser calculado no Epi-info). • Definir o instrumento de coleta de informações, que pode ser a Ficha Individual de Investigação de DTA que se encontra disponível no SINAN. Pode-se acrescentar, caso seja necessário, variáveis específicas ao evento. • Definir e fazer treinamento rápido dos entrevistadores, para padronizar a coleta de informações. • Processamento e análise dos dados. • Interpretação dos resultados. Quando o nível local não dispuser de profissional capacitado para desenvolver este tipo de estudo, deve-se buscar apoio nos níveis hierárquicos superiores. ETAPA 9 Medidas de prevenção e controle: • evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos, distribuídos e comercializados; • analisar e avaliar a cadeia alimentar envolvida, identificando pontos críticos para o controle; • orientar quanto à mudança no processo de manipulação, produção, acondi- cionamento, armazenamento e/ou conservação do alimento; • manter educação continuada dos profissionais envolvidos no processo de produção e serviços; • estimular a implantação e implementação de normas e rotinas referentes ao assunto; GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 49 MESES Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 0,08 0,08 0,1 0,08 0,12 0,11 0,11 0,11 0,09 0,08 0,09 0,06 0,08 0,07 0,07 0,08 0,11 0,09 0,11 0,1 0,08 0,1 0,09 0,07 0,06 0,05 0,05 0,06 0,07 0,06 0,07 0,07 0,06 0,07 0,06 0,05 0,11 0,08 0,1 0,07 0,1 0,11 0,17 0,15 0,12 0,13 0,12 0,1 0,15 0,11 0,17 0,15 0,17 0,16 0,17 0,12 0,13 0,15 0,13 0,11 0,12 0,11 0,14 0,18 0,17 0,22 0,3 0,29 0,17 0,15 0,17 0,17 0,14 0,13 0,15 0,17 0,24 0,27 0,31 0,27 0,2 0,2 0,19 0,15 0,24 0,16 0,2 0,18 0,25 0,26 0,3 0,28 0,32 0,28 0,24 0,22 0,22 0,17 0,18 0,19 0,21 0,23 0,3 0,28 0,28 0,3 0,21 0,2 0,2 0,19 0,25 0,22 0,23 0,25 0,29 0,29 0,28 0,29 0,2 0,21 0,22 0,23 0,29 0,36 0,36 0,31 0,36 0,34 0,3 0,29 0,24 0,22 0,29 0,21 0,27 0,28 0,31 0,41 0,49 0,44 0,4 0,32 0,31 0,27 0,27 0,23 0,37 0,28 0,39 0,47 0,49 0,45 0,43 0,37 0,32 0,27 0,28 0,28 0,33 0,31 0,36 0,43 0,53 0,5 0,38 0,38 0,3 0,26 0,34 0,26 0,31 0,31 0,36 0,43 0,48 0,42 0,4 0,3 0,28 0,29 0,28 0,22 0,29 0,25 0,35 0,43 0,45 0,33 0,31 0,31 0,27 0,23 0,23 0,22 0,24 0,25 0,29 0,36 0,33 0,28 0,24 0,23 0,2 0,19 0,24 0,16 0,2 0,18 0,25 0,26 0,3 0,28 0,32 0,28 0,24 0,22 TABELA 2 - COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA DA DOENÇA MENINGOCÓCICA, BRASIL, 1983 A 2000 MESES Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 0,08 0,08 0,1 0,08 0,12 0,11 0,11 0,11 0,09 0,08 0,09 0,06 TABELA 1- COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA DA DOENÇA MENINGOCÓCICA. BRASIL, 1983 A 2000 0,08 0,07 0,07 0,08 0,11 0,09 0,11 0,1 0,08 0,1 0,09 0,07 0,06 0,05 0,05 0,06 0,07 0,06 0,07 0,07 0,06 0,07 0,06 0,05 0,11 0,08 0,1 0,07 0,1 0,11 0,17 0,15 0,12 0,13 0,12 0,1 0,15 0,11 0,17 0,15 0,17 0,16 0,17 0,12 0,13 0,15 0,13 0,11 0,12 0,11 0,14 0,18 0,17 0,22 0,3 0,29 0,17 0,15 0,17 0,17 0,14 0,13 0,15 0,17 0,24 0,27 0,31 0,27 0,2 0,2 0,19 0,15 0,24 0,16 0,2 0,18 0,25 0,26 0,3 0,28 0,32 0,28 0,24 0,22 0,22 0,17 0,18 0,19 0,21 0,23 0,3 0,28 0,28 0,3 0,21 0,2 0,2 0,19 0,25 0,22 0,23 0,25 0,29 0,29 0,28 0,29 0,2 0,21 0,22 0,23 0,29 0,36 0,36 0,31 0,36 0,34 0,3 0,29 0,24 0,22 0,1472727 0,1254545 0,1545455 0,1380000 0,1845455 0,1881818 0,2263636 0,2090909 0,1845455 0,1854545 0,1581818 0,1418182 0,0638891 0,0562785 0,073941 0,0873863 0,0844232 0,0850668 0,1015158 0,0982298 0,0963705 0,0902622 0,0633748 0,0664557 0,2724954 0,2357605 0,2994698 0,3092771 0,3500149 0,3549128 0,4253346 0,4016213 0,3734316 0,3623685 0,2823964 0,2720714 0,0220501 0,0151486 0,0096211 -0,0332771 0,019076 0,0214509 0,0273927 0,0165605 -0,0043407 -0,0296413 0,0339672 0,011565 MÉDIA L. MAX. ESP. DESVIO PADRÃO L. MIN. ESP. 50 FUNASA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Mês C a so s/ 1 0 0 .0 0 0 h a b . 1994 Média Lmáx.Esp DIAGRAMA DE CONTROLE DA DOENÇA MENINGOCÓCICA, ANALISANDO O PERÍODO DE 1983 A 1993, BRASIL, 1994. GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 51 b) Exposição maciça comum prolongada: embora também seja de fonte única, a exposição dos indivíduos à mesma é prolongada. A curva é menos abrupta que a anterior e o evento, em geral, excede um período de incubação (intoxicação por uma partida de alimento contaminado; acidente com a rede de distribuição de água, etc.) c) Exposição maciça comum seguida de casos secundários: quando nas situações anteriores ocorrem casos secundários, em forma de uma segunda onda tardia. Assim, a curva apresenta, como características, o prolongamento no tempo e o aspecto bimodal. A duração total do surto excede um período de ANEXO 2* a) Exposição maciça comum de curta duração (epidemia explosiva): quando os casos aparecem, em rápida sucessão, e num curto período de tempo; a epidemia surge, aumenta de intensidade e declina, sugerindo a existência de um veículo comum de transmissão e uma exposição simultânea de vários suscetíveis. A duração máxima de todo o surto se encontra dentro do período máximo de incubação. (ex. surto de intoxicação alimentar). No caso de transmissão por veículo comum, devemos identificar os seguintes períodos ou datas: o pico do surto, o início, fim e duração da epidemia, e o período provável de exposição dos casos às fontes de infecção. 1. CLASSIFICAÇÃO DAS EPIDEMIAS DE ACORDO COM A SUA PROGRESSÃO NO TEMPO * Reproduzido de: Rojas R.A. Epidemiologia, volumen I, p.79-80. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ a) Exposição maciça comum de curta duração período de incubação máximo b) Exposição maciça comum prolongada (mais de 1 dia) c) Exposição maciça comum com onda de casos secundários d) Exposição múltipla - epidemia prolongada REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DE CURVAS EPIDÊMICAS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 54 FUNASA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS ANEXO 4* PROCEDIMENTOS PARA COLETA, CONSERVAÇÃO, ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS TIPO DE AMOSTRA TÉCNICA DE COLETA CONSERVAÇÃO Secreção das fossas nasais Umedecer o swab em solução salina estéril. Introduzir em ambas as narinas e com movimentos giratórios suaves colher o material da mucosa nasal e colocar o swab dentro de um meio de transporte para material biológico. Meio de transporte adequado - Meio de Stuart ou Amies. Fezes Para cultura, utilizar a técnica de swab fecal ou retal em meio de transporte (Cary Blair ou Stuart) ou ainda utilizar a técnica de impregnação das fezes em papel filtro segundo Wold e Kelterer. Quando colocada em meio de transporte, encaminhar se possível em até 48 horas em temperatura ambiente. Acima deste tempo, sob refrigeração em até 7 dias. No caso de amostras refrigeradas respeitar as especificidades de cada agente. O papel filtro deve ser acondicionado em invólucro plástico, perfeitamente vedado (a amostra só é válida enquanto o papel filtro estiver úmido). Fezes in natura para exame direto e coloração de Gram: utilizar um frasco limpo e seco ou frasco próprio fornecido pelo laboratório. Coletar em torno de 1g de fezes ou menos da metade e fechar firmemente após a coleta. Enviar as amostras in natura ao laboratório no prazo de até 2 horas. Feridas superficiais As margens e superfícies das lesões devem ser descontaminadas, tanto quanto possível, com: álcool 70%; solução fisiológica estéril. Proceder nova limpeza com solução fisiológica. Coletar o material purulento localizado na parte mais profunda da ferida utilizando-se, de preferência, aspirado com seringa e agulha. Swab (menos recomendado) será utilizado quando os procedimentos acima citados não forem possíveis. O material coletado deve ser encaminhado ao laboratório imediatamente em meio de transporte adequado (meio de Stuart ou Amies). Secreção de orofaringe Usar um abaixador de língua e com um swab estéril, esfregar sobre as amigdalas e faringe posterior, evitando tocar na língua ou bochechas. Procurar o material nas áreas com hiperemia, próximas aos pontos de supuração ou remover o pus. Passar o swab firmemente sobre as áreas citadas ou amígdalas e faringe posterior. Encaminhar o material imediatamente ao laboratório em meio de transporte adequado (Stuart ou Amies). continua... * Reproduzido do Manual de Doenças Transmitidas por Alimentos - FUNASA/CENEPI GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 55 TIPO DE AMOSTRA TÉCNICA DE COLETA CONSERVAÇÃO Vômito Coletar 5g do espécime durante a fase aguda da doença, em frasco estéril de boca larga. Transportar imediatamente ao laboratório. Se a demora for inevitável, refrigerar a 4º C para evitar o crescimento de outras bactérias. Urina Coletar o jato médio da 1ª micção do dia ou com intervalo de 2 a 3 horas após a higiene íntima. Para pacientes sem controle da micção (criança) usar saco coletor após higiene prévia. Encaminhar imediatamente ao laboratório sob refrigeração. A antissepsia da pele deve ser rigorosa. Coletar 3 amostras com intervalo de 30 minutos entre cada uma, sendo a quantidade de sangue 10 a 20 ml para adulto e 3 a 5 ml para criança. Anotar o horário da coleta e número da amostra em cada frasco. Utilizar metodologia tradicional inoculando numa proporção de 10% de sangue, para frasco contendo meio de cultura. Inocular a 35-370 C por 24 horas ou enviar ao laboratório imediatamente. Sangue Continuação do quadro anterior Observações: 1. O material colhido deve ser representativo do processo infeccioso, devendo-se evitar contaminações e procurar o melhor sítio de coleta. 2. A coleta deve ser realizada na fase aguda da doença e, sempre que possível, antes da administração de antibióticos. 3. Feridas: não é recomendada a cultura das lesões secas e crostas, a menos que a obtenção de exsudato não seja possível. 4. As amostras biológicas devem ser acondicionadas em recipiente adequado, rotuladas, identificadas, colocados em sacos plásticos lacrados (fita adesiva) e transportadas para o laboratório em caixas isotérmicas com gelo embalado, ou em temperatura ambiente, dependendo da amostra e metodologia empregada. Lembrar que os laboratórios que tiverem condições de processar as amostras, devem adotar a metodologia convencional e dar continuidade ao procedimento laboratorial. As amostras devem vir acompanhadas da ficha de investigação epidemiológica (2ª via ou cópia) e da ficha de remessa de amostras biológicas devidamente preenchidas. 56 FUNASA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS E EPIDEMIAS COLETA E CONSERVAÇÃO DE AMOSTRAS PARA TOXICOLOGIA CLÍNICA TIPO DE AMOSTRA TÉCNICA DE COLETA CONSERVAÇÃO Sangue Para chumbo: 8ml de sangue total heparinizado e isento de coágulo Para cobre e zinco: 2ml de soro ou plasma sem hemólise -40C no freezer até 60 dias. 80C na geladeira até 8 dias Urina Para mercúrio: urina de 24 horas (de preferência) ou aproximadamente 200ml de urina matinal. 0,1g de persulfato de potássio para cada 100ml de urina. Conserva-se por 8 dias. DOSAGEM DE METAIS PESADOS TOXOLOGIA CLÍNICA TIPO DE AMOSTRA TÉCNICA DE COLETA CONSERVAÇÃO Sangue -200C no freezer até a análise. EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS DO GRUPO DOS PIREÓIDES Metodologia por cromotografia líquida. Aproximadamente 10ml de sangue coletados em presença de heparina. TIPO DE AMOSTRA TÉCNICA DE COLETA CONSERVAÇÃO Sangue Método ELLMAN, G.L. e colaboradores Emprego de kit (triagem). Aproximadamente 5ml de sangue para separação de soro sem hemólise. Método ELLMAN modificado por Oliveira Silva FIOCRUZ. Aproximadamente 5ml de sangue coletados em presença de heparina. -200C no freezer até a análise Procedimento no laboratório de referência: separar o plasma dos eritrócitos e adicionar tampão de lise aos mesmos. Conservar congelado por até 3 dias. DETERMINAÇÃO DAS ATIVIDADES DE COLINESTERASE SANGÜÍNEA EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS DO GRUPO DOS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS COLETA DE AMOSTRAS BROMATOLÓGICAS E TOXICOLÓGICAS Qualquer quantidade da amostra do alimento que foi efetivamente consumido é significativa, uma vez que não se constitui em amostra com fins de análise fiscal. A distribuição de microrganismos em lotes ou porções individualizadas no alimento não é homogênea, além disso, as condições de acondicionamento, conservação, transporte e manuseio podem variar de unidade para unidade da amostra e interferir na presença e/ou manifestação do agente. Para avaliação da qualidade de alimentos, estão estabelecidas quantidades mínimas, representativas ou não. No que se refere às amostras relacionadas com DTA, nem sempre é possível cumprir com estas orientações. Na impossibilidade de se coletar uma determinada quantidade de alimentos, existem algumas alternativas: • coletar algum(ns) produto(s) envolvido(s) no preparo do alimento (s); • examinar utensílios (panela, conchas, colher, etc.) utilizados no preparo dos                                        A informação é um instrumento essencial para a tomada de decisões. Nesta perspectiva, representa uma ferramenta imprescindível à Vigilância Epidemiológica/ VE, por se constituir no fator desencadeador do processo “informação-decisão- ação”, tríade que sintetiza a dinâmica de suas atividades que, como se sabe, devem ser iniciadas a partir da informação de um indício, ou suspeita de caso de alguma doença ou agravo. Dado - é definido como “ um valor quantitativo referente a um fato ou circunstância” ou “o número bruto que ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico”, ou ainda, “a matéria-prima da produção de informação”. Informação - é entendida como “o conhecimento obtido a partir dos dados”, “o dado trabalhado”, ou “o resultado da análise e combinação de vários dados”, o que implica em interpretação, por parte do usuário. É “uma descrição de uma situação real, associada a um referencial explicativo sistemático”. Não se deve perder de vista que a informação, em saúde, é o esteio para a gestão dos serviços, pois orienta a implantação, acompanhamento e avaliação dos modelos de atenção à saúde e das ações de prevenção e controle de doenças. São também, de interesse, dados/informações produzidos extra-setorialmente, cabendo, aos gestores do Sistema, a articulação com os diversos órgãos que os produzem, de modo a complementar e estabelecer um fluxo regular de informação, em cada nível do setor saúde. Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura são características que determinam a qualidade da informação, e são fundamentais para que todo Sistema de Vigilância Epidemiológica/SVE apresente um bom desempenho. Dependem da concepção apresentada pelos Sistemas de Informação em Saúde/SIS, da sua sensibilidade para captar, o mais precocemente possível, as alterações que podem ocorrer no perfil de morbimortalidade de uma área, e também da organização e cobertura das atividades desenvolvidas pela vigilância epidemiológica. Entende-se sistema, como ”conjunto integrado de partes que se articulam, para uma finalidade comum.” Existem várias definições para sistema de informação, tais como: • “conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados, que atuam integradas e articuladamente, com o propósito de atender às demandas, para o qual foi concebido”; • “reunião de pessoas e máquinas, que visam à obtenção e processamento de dados que atendam à necessidade de informação da instituição que o implementa”;                                                      • “conjunto de estruturas administrativas e unidades de produção, perfeitamente articuladas, com vistas à obtenção de dados, mediante o seu registro, coleta, processamento, análise, transformação dos dados em informação e a sua oportuna divulgação”. Em síntese, um sistema de informação deve disponibilizar o suporte necessário, para que o planejamento, as decisões e as ações dos gestores, em um determinado nível decisório (municipal, estadual e federal), não sejam baseados em dados subjetivos, em conhecimentos ultrapassados ou em conjecturas. O SIS é parte dos sistemas de saúde, e, como tal, integra suas estruturas organizacionais e contribui para sua missão. É constituído por vários sub-sistemas, e tem, como propósito geral, facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões. Assim, deve contar com os requisitos técnicos e profissionais necessários ao planejamento, coordenação e supervisão das atividades relativas à coleta, registro, processamento, análise, apresentação e difusão de dados e geração de informações. Um dos objetivos básicos do Sistema de Informação em Saúde, na concepção do Sistema Único de Saúde/SUS, é possibilitar a análise da situação de saúde no nível local, tomando como referencial microrregiões homogêneas e considerando, necessariamente, as condições de vida da população, na determinação do processo saúde-doença. O nível local tem então, a responsabilidade, não apenas com a alimentação dos sistemas de informações em saúde, mas também com a sua organização e gestão. Deste modo, outro aspecto de particular importância, é a concepção do sistema de informação, que deve ser hierarquizado, no qual o fluxo ascendente de variáveis ocorra, de modo inversamente proporcional, à agregação geográfica, ou seja, no nível local deve se dispor de maior número de variáveis, para as análises epidemiológicas. Felizmente, nos dias atuais, os recursos do processamento eletrônico disponíveis estão sendo amplamente utilizados pelos sistemas de informação em saúde, aumentando a sua eficiência, na medida em que possibilitam a obtenção e o processamento de um volume de dados cada vez maior, além de permitirem a articulação, entre diferentes subsistemas. Entre os sistemas nacionais de informação em saúde existentes, alguns se destacam, em razão de sua maior relevância para a Vigilância Epidemiológica:             É o mais importante para a Vigilância Epidemiológica. Desenvolvido entre 1990 e 1993, para tentar sanar as dificuldades do Sistema de Notificação Compulsória de Doenças/SNCD, e substituí-lo, tendo em vista o razoável grau de informatização já disponível no país, o SINAN foi concebido pelo Centro Nacional de Epidemiologia, com o apoio técnico do DATASUS e da PRODABEL (Prefeitura Municipal de Belo Horizonte), para ser operado a partir das Unidades de Saúde, considerando o objetivo de coletar e processar dados sobre agravos de notificação, em todo o território nacional, desde o nível local. Mesmo que o município não disponha de microcomputadores em suas unidades, os instrumentos deste sistema são preenchidos neste nível, e o processamento eletrônico é feito nos níveis centrais das Secretarias Municipais de Saúde (SMS), regional ou nas Secretarias Estaduais (SES). É alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos, que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória, mas                             é facultado a estados e municípios incluir outros problemas de saúde, importantes em sua região. Por isso, o número de doenças e agravos contemplados pelo SINAN, vem aumentando progressivamente, desde seu processo de implementação, em 1993, sem uma relação direta com a compulsoriedade nacional da notificação, expressando as diferenças regionais de perfis de morbidade registradas no Sistema. A entrada de dados, no SINAN, é feita mediante a utilização de alguns formulários padronizados: • Ficha Individual de Notificação (FIN): é preenchida para cada paciente. quando da suspeita da ocorrência de problema de saúde de notificação compulsória (Portaria 1943, de 18 de outubro de 2001) ou de interesse nacional, estadual ou municipal e encaminhada pelas unidades assistenciais, aos serviços responsáveis pela informação e/ou vigilância epidemiológica. Este mesmo instrumento é utilizado para notificação negativa. Notificação negativa É a notificação da não ocorrência de doenças de notificação compulsória, na área de abrangência da unidade de saúde. Indica que os profissionais e o sistema de vigilância da área estão alertas, para a ocorrência de tais eventos. A notificação de surtos também deverá ser feita através desse instrumento, obedecendo aos seguintes critérios:  Casos, epidemiologicamente vinculados de agravos inusitados. A notificação destes casos deverá ser realizada através da abordagem sindrômica, de acordo com as seguintes categorias: de Síndrome diarréica aguda, Síndrome ictérica aguda, Síndrome hemorrágica febril aguda, Síndrome respiratória aguda, Síndrome neurológica aguda, Síndrome da Insuficiência renal aguda, dentre outros.  Casos agregados, constituindo uma situação epidêmica, de doenças que não constem da lista de notificação compulsória.  Casos agregados das doenças que constam da lista de notificação compulsória, mas cujo volume de notificações torne operacionalmente inviável o seu registro individualizado. • Ficha Individual de Investigação (FII): configura-se, na maioria das vezes, como um roteiro de investigação, distinto para cada tipo de agravo, que deve ser utilizado, preferencialmente, pelos serviços municipais de vigilância ou unidades de saúde capacitadas para realização da investigação epidemiológica. Esta Ficha, como referido no capítulo sobre investigação de casos e epidemias, permite obter dados, que possibilitam a identificação da fonte de infecção e mecanismos de transmissão da doença. Os dados, gerados nas áreas de abrangência dos respectivos estados e municípios, devem ser consolidados e analisados, considerando aspectos relativos à organização, sensibilidade e cobertura do próprio sistema de notificação, e das atividades de vigilância epidemiológica. • Além dos instrumentos 1 e 2, constam ainda deste sistema, Planilha e Boletim de Acompanhamento de Surtos, que são reproduzidos pelos municípios, e os Boletins de Acompanhamento de Hanseníase e Tuberculose, os quais são emitidos pelo próprio sistema.                                                      em todo o território nacional, possivelmente ter-se-á todos os dados indispensáveis ao cálculo dos principais indicadores extremamente úteis. O SIM se constitui em um importante elemento para o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, tanto como fonte principal de dados, quando há falhas de registro de casos no SINAN, quanto como fonte complementar, por dispor também de informações sobre as características de pessoa, tempo e lugar, assistência prestada ao paciente, causas básicas e associadas de óbito, que são extremamente relevantes, e muito utilizadas no diagnóstico da situação de saúde da população. As informações, obtidas através das DO, possibilitam também o delineamento do perfil de morbidade de uma área, no que diz respeito às doenças mais letais, e às doenças crônicas não sujeitas à notificação compulsória, representando, praticamente, Indicadores são variáveis suscetíveis à mensuração direta, produzidos com periodicidade definida e critérios constantes. Disponibilidade de dados, simplicidade técnica, uniformidade, sinteticidade e poder discriminatório, são requisitos básicos para a sua elaboração. Os indicadores de saúde refletem o estado de saúde da população de uma comunidade.     ' Criado em 1975, este sistema de informação iniciou sua fase de descentralização, desde 1991, e dispõe de dados informatizados, a partir do ano de 1979. Seu instrumento padronizado de coleta de dados é a Declaração de Óbito (DO), impressa em três vias coloridas, cuja emissão e distribuição, em séries pré-numeradas, para os estados, é de competência exclusiva do Ministério da Saúde. A distribuição, para os municípios, fica a cargo das Secretarias Estaduais de Saúde, devendo as Secretarias Municipais se responsabilizar pelo controle e distribuição, entre profissionais médicos e instituições que a utilizem, bem como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartórios. O preenchimento da DO deve ser realizado exclusivamente por médicos, exceto em locais onde não existam esses profissionais, situações nas quais poderá ser preenchida por oficiais de Cartórios de Registro Civil, sendo também assinadas por duas testemunhas. A obrigatoriedade de preenchimento desse instrumento, para todo óbito ocorrido, é determinada pela lei federal n° 6.015/73. Em tese, nenhum sepultamento deveria ocorrer sem prévia emissão da DO mas, na prática, sabe-se da ocorrência de sepultamentos, em cemitérios clandestinos, o que afeta o conhecimento do real perfil de mortalidade, sobretudo no interior do país. O registro do óbito deve ser feito no local de ocorrência do evento. Embora o local de residência seja a informação mais utilizada, na maioria das análises do setor saúde, a ocorrência também é importante no planejamento de algumas medidas de controle, como, por exemplo, no caso dos acidentes de trânsito, e doenças infecciosas, que exijam adoção de medidas de controle no local de ocorrência. Os óbitos ocorridos, fora do local de residência, serão redistribuídos, quando do fechamento das estatísticas, pelas Secretarias Estaduais e Ministério da Saúde, permitindo assim o acesso aos dados, tanto por ocorrência, como por residência do falecido.                            ( a única fonte regular de dados. Para as doenças de notificação compulsória, a utilização eficiente desta fonte de dados, depende da verificação rotineira, da presença desses agravos, no banco de dados do SINAN. O fluxo da declaração de óbito, encontra-se apresentado na Figura 2, e o acesso às suas informações consolidadas para o nível nacional, regional, estadual e municipal, são disponibilizadas em disco compacto (CD-ROM) e via Internet pelo endereço: www.datasus.gov.br.       ) ! " # " $ " %      "     &' (" ' &)  # " ! " # " $ "     &' %      " '   & ("   *                                                     Uma vez preenchida a DO, quando se tratar de óbitos por causas naturais, ocorridos em estabelecimento de saúde, a primeira via (branca) será da Secretaria Municipal de Saúde/SMS, a segunda (amarela) será entregue aos familiares do falecido, para registro em Cartório de Registro Civil, e emissão da Certidão de Óbito, ficando retida no cartório, e a terceira (rosa) ficará arquivada no prontuário do falecido. Nos óbitos de causas naturais ocorridos fora de estabelecimento de saúde, e com assistência médica, o médico que fornece a DO deverá levar a primeira e terceira vias para a SMS, entregando a segunda para os familiares realizarem registro em cartório. Nos casos de óbitos de causas naturais, sem assistência médica, em locais que disponham de Serviço de Verificação de Óbitos/SVO, estes serão responsáveis pela emissão da DO, obedecendo o mesmo fluxo dos hospitais. Em lugares onde não exista SVO, um médico da localidade deverá preencher a DO, obedecendo o fluxo, referido anteriormente, para óbitos ocorridos fora de estabelecimento de saúde, com assistência médica. Nos óbitos por causas naturais em localidades sem médicos, o responsável pelo falecido, acompanhado de duas testemunhas, comparecerá ao Cartório de Registro Civil onde será preenchida a DO. A segunda via deste documento, ficará retida no cartório e a primeira e terceira vias serão recolhidas pela Secretaria Municipal de Saúde. Nos óbitos por causas acidentais ou violentas o médico legista do Instituto Médico Legal/IML deverá preencher a DO (nos locais onde não houver IML, um perito é designado para tal finalidade), seguindo-se o mesmo fluxo dos hospitais. As SMS realizarão busca ativa dessas vias, em todos os hospitais, e cartórios, evitando assim perda de registro de óbitos no SIM, com conseqüente perfil irreal da mortalidade da sua área de abrangência. Nas SMS, as primeiras vias são digitadas e enviadas em disquetes para as Regionais, que fazem o consolidado da sua área, e o envia para as Secretarias Estaduais de Saúde, que consolidam os dados estaduais e enviam para o Ministério da Saúde. Em todos os níveis, sobretudo no municipal, que está mais próximo do evento, deve ser realizada a crítica dos dados, buscando a existência de inconsistências, como, por exemplo, causas de óbito exclusivas de um sexo, sendo registradas em outro, causas perinatais em adultos, registro de óbitos fetais com causas compatíveis apenas com nascidos vivos, idade incompatível com a doença. A análise, dos dados do SIM, permite a construção de importantes indicadores, para o delineamento do perfil de saúde de uma região. Assim, a partir das informações contidas nesse sistema, pode-se obter mortalidade proporcional por causas, faixa etária, sexo, local de ocorrência e residência, letalidade de agravos dos quais se conheça a incidência, bem como taxas de mortalidade geral, infantil, materna ou por qualquer outra variável contida na DO, uma vez que são disponibilizadas várias formas de cruzamento dos dados. Entretanto, em muitas áreas, o uso dessa rica fonte de dados é prejudicada, pelo não preenchimento correto das DO, com omissão de dados, como por exemplo, estado gestacional ou puerperal, ou pelo registro excessivo de causas mal definidas, prejudicando o uso dessas informações nas diversas instâncias do sistema de saúde. Estas análises devem ser realizadas em todos os níveis do sistema, sendo subsídios fundamentais para o planejamento de ações dos gestores.                            ( ser criticados. As críticas realizadas visam a detecção de possíveis erros de preenchimento da declaração de nascido vivo, ou digitação de dados. Sua validação é feita através de cruzamento de variáveis, para a verificação de consistência, como, por exemplo, do peso do bebê com tempo de gestação ou idade da mãe com paridade. Apenas recentemente gestores das três esferas de governo passaram a utilizar este sistema, ainda de forma incipiente e, na maioria das vezes, como denominador para o cálculo de taxas, como as de mortalidade infantil e mortalidade materna, por exemplo. Apesar disso, alguns indicadores vêm sendo propostos, a grande maioria voltada à avaliação de riscos da mortalidade infantil e de qualidade da rede de atenção à gravidez e ao parto, carecendo ainda de testes para determinação de sua sensibilidade. Entre os indicadores de interesse, para a atenção à saúde materno-infantil, para os quais são imprescindíveis as informações contidas na DN, encontram-se: proporção de nascidos vivos de baixo peso, proporção de nascimentos prematuros, proporção de partos hospitalares, proporção de nascidos vivos por faixa etária da mãe, valores do índice Apgar no primeiro e quinto minutos, número de consultas pré-natal realizadas para cada nascido vivo, dentre outros. Além desses, podem ainda ser calculados, indicadores clássicos, voltados à caracterização geral de uma população, como a taxa bruta de natalidade e a taxa de fecundidade geral.   "-  '-. O SIH/SUS não foi concebido sob a lógica epidemiológica, mas sim com o propósito de operar o sistema de pagamento de internação dos hospitais, contratados pelo Ministério da Previdência. Posteriormente, foi estendido aos hospitais filantrópicos, universitários e de ensino, e aos hospitais públicos municipais, estaduais e federais. Nesse último caso, somente aos da administração indireta e de outros Ministérios. Este Sistema dispõe de dados informatizados desde 1984. Reúne informações de cerca de 70% dos internamentos hospitalares realizados no país, tratando-se, portanto, de uma grande fonte das enfermidades que requerem internação, constituindo-se importante fonte de dados para o conhecimento da situação de saúde e para a gestão de serviços. Assim, este sistema vem sendo gradativamente incorporado à rotina, de análise e informações, de alguns órgãos de vigilância epidemiológica de estados e municípios. O instrumento de coleta de dados é a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), atualmente emitida pelos estados, a partir de uma série numérica única definida anualmente em portaria ministerial. Este formulário contém os dados de atendimento, com o diagnóstico de internamento, e da alta (codificado de acordo com a CID), informações relativas às características de pessoa (idade e sexo), tempo e lugar (procedência do paciente) das internações, procedimentos realizados, os valores pagos e os dados cadastrais das unidades de saúde, entre outros, que permitem a sua utilização para fins epidemiológicos. As séries numéricas, de Autorizações de Internação Hospitalar - AIHs, são fornecidas pelo Ministério da Saúde, mensalmente, às Secretarias Estaduais de Saúde (Figura 4), de acordo com o quantitativo anual estipulado para o estado, que, desde o início de 1995, é equivalente ao máximo de 9% da população residente (estimada pelo IBGE). Quando se trata de município, em gestão plena do sistema, a cota de AIH, definida pela Programação Pactuada e Integrada (PPI), é repassada diretamente (                                                     pelo Ministério da Saúde para o município. O banco de dados do prestador envia as informações diretamente para o DATASUS, com cópia para a Secretaria Estadual de Saúde. Nos municípios em gestão plena de atenção básica, é o Estado que faz a gestão da rede hospitalar.    )!  / "    -  '-  -     *  - .& /  - &' +, &  & &'  &'     &' 0      0            &'   Os números de AIHs têm uma validade de quatro meses, a partir daí não são mais aceitos pelo sistema. Isso permite uma certa compensação temporal, naqueles estados em que a sazonalidade da ocorrência de doenças influencia fortemente o número de internações. O banco de dados, correspondente ao cadastro de todas as unidades prestadoras de serviços hospitalares ao SUS credenciadas, é permanentemente atualizado, sempre que há credenciamento, descredenciamento, ou qualquer modificação de alguma característica da unidade de saúde. Os dados produzidos por este Sistema são amplamente disponibilizados pelo DATASUS, via Internet (www.datasus.gov.br) e pela BBS (Bulletin Board System) do Ministério da Saúde, além de CD-ROM, com produção mensal e anual consolidadas. Esses arquivos disponibilizados podem ser de dois tipos: o “movimento”, em que constam todos os dados, e o “reduzido”, em que não aparecem os relativos aos serviços profissionais.                            ( O sistema SIH/SUS foi desenvolvido, com a finalidade de propiciar a elaboração de alguns indicadores de avaliação de desempenho de unidades, além do acompanhamento dos números absolutos, relacionados à freqüência de AIHs que vêm sendo cada vez mais utilizados pelos gestores, para uma primeira aproximação da avaliação de cobertura de sua rede hospitalar, e até para a priorização de ações de caráter preventivo. Entre as limitações, apresentadas por este Sistema, encontram-se a cobertura dos seus dados (que depende do grau de utilização e acesso da população, aos serviços da rede pública própria, contratada e conveniada ao SUS), ausência de críticas informatizadas, possibilidade das informações pouco confiáveis sobre o endereço do paciente, distorções decorrentes de falsos diagnósticos, menor número de internamentos que o necessário, em função das restrições de recursos federais. Estes problemas podem resultar em vieses nas estimativas. Observe-se que, ao contrário do que ocorre nos bancos de dados dos sistemas descritos anteriormente, os dados do SIH/SUS, em qualquer nível do sistema, não podem ser corrigidos após terem sido enviados, mesmo depois de investigados e confirmados erros de digitação ou codificação, ou mesmo de diagnóstico. Também não identifica reinternações e transferências de outros hospitais, o que leva, eventualmente, a duplas ou triplas contagens de um mesmo paciente. Apesar de todas as restrições, essa base de dados continua sendo de extrema importância, para o conhecimento do perfil dos atendimentos na rede hospitalar. Adicionalmente, não pode ser desprezada a extrema agilidade do sistema. Os dados, por ele aportados, tornam-se disponíveis aos gestores, com defasagem menor que a de um mês, sendo esta de cerca de dois meses para a disponibilização do consolidado Brasil. Para a vigilância epidemiológica, a avaliação e controle de ações, essa é uma qualidade importante, que deve estimular a análise rotineira desses bancos. &  ")  . O Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS, foi formalmente implantado em todo o território nacional em 1991, sendo instrumento de ordenação do pagamento dos serviços ambulatoriais (públicos e conveniados), viabilizando, como informação aos gestores, apenas o gasto por natureza jurídica do prestador. O número de consultas e de exames realizados, era fornecido por outro sistema de informações, de finalidade puramente estatística, e tinha como documento de entrada de dados o Boletim de Serviços Produzidos - BSP. O único produto resultante deste sistema era a publicação “INAMPS em Dados”. Embora o sistema venha sofrendo algumas alterações, particularmente no que se refere à tabela de procedimentos, na qual vêm sendo feitas inclusões freqüentes, bem como às críticas informatizadas, com vistas a um melhor controle e consistência de dados, o SIA/SUS não mudou substancialmente, desde sua implantação. Por obedecer à lógica de pagamento por procedimento, não registra o CID do(s) diagnóstico(s) dos pacientes, e portanto não pode ser utilizado como informação epidemiológica, ou seja, seus dados não permitem o delineamento dos perfis de morbidade da população, a não ser pelo que se pode inferir a partir dos serviços utilizados. Entretanto, como sua unidade de registro de informações é o procedimento ambulatorial realizado, desagregado em atos profissionais, outros indicadores (                                                      demografia: incluindo informações sobre a população, mortalidade e natalidade;  morbidade: morbidade hospitalar e ambulatorial, registros especiais, seguro social, acidentes de trânsito, de trabalho, etc.; meio ambiente: saneamento básico, abastecimento de água, destino dos dejetos e lixo, poluição ambiental, condições de habitação, estudo de vetores;  recursos de saúde e produção de serviços: recursos físicos, humanos, financeiros, produção na rede de serviços básicos de saúde e em outras instituições de saúde, vigilância sanitária; e documental e administrativa: legislação médico-sanitária, referências bibliográficas, sistemas administrativos. Existem também outros dados necessários ao município, que não são coletados regularmente, e que podem ser obtidos através de inquéritos e estudos especiais, de forma eventual e localizada. Contudo, é preciso haver alguma racionalidade na definição dos dados que serão coletados, processados e analisados nos SIS, para evitar desperdício de tempo, recursos, descrédito no sistema de informação pela população e mesmo pelos técnicos. A realização de análises, a partir de dados disponíveis nos Sistemas de Informação, dentre outras fontes de dados, constitui uma atividade indispensável para o conhecimento da situação de saúde da população, e para o planejamento e avaliação das ações de saúde.     " A retroalimentação dos sistemas, deve ser considerada como um dos aspectos fundamentais, para o contínuo processo de aperfeiçoamento, gerência e controle da qualidade dos dados. Tal prática deve ocorrer nos seus diversos níveis, de modo sistemático, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilização das informações quando da tomada de decisão e nas atividades de planejamento, definição de prioridades, alocação de recursos e avaliação dos programas desenvolvidos. Em adição a isto, a divulgação das informações geradas pelos sistemas, assume valor inestimável, como instrumento de suporte ao controle social, prática que deve ser estimulada e apoiada em todos os níveis, e que deve definir os instrumentos de informação, tanto para os profissionais de saúde, como para a comunidade. No âmbito federal, a edição do Informe Epidemiológico do SUS, publicação periódica do Centro Nacional de Epidemiologia, iniciada em junho de 1992, vem cumprindo a função de disponibilizar as informações essenciais, para a formulação de políticas e a implementação de programas de saúde. Este informe deu seqüência à iniciativa da Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP), de editar o Boletim Epidemiológico a partir de 1969, o qual foi, ao longo de 20 anos, o principal veículo de divulgação regular dos dados epidemiológicos no país. Além disso, o CENEPI também produz um Boletim eletrônico que é disponibilizado no site da FUNASA, e apresenta consolidado dos dados do SINAN, por Unidade Federada, e breves análises epidemiológicas de ocorrências e temas de interesse nacional.                            (( Os estados, e em menor escala os municípios, possuem instrumentos periódicos de divulgação de informação, com amplas perspectivas de dispor destas publicações, para todos os Sistemas Locais de Saúde (SILOS).   O CENEPI, desde 1992, vem desenvolvendo uma política de estímulo ao uso da informação e da informática, de forma descentralizada, como subsídio à implantação do SUS no país. Para isso, adotou iniciativas junto aos estados e municípios, visando a descentralização do uso do SIM, SINAN e SINASC, financiou cursos de informação, epidemiologia e informática, e divulgou os programas EPI-INFO e EPIMAP. Este processo vem avançando, particularmente, a partir da implantação da Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde 01/96, e a instituição da transferência de recursos, fundo a fundo, para o desenvolvimento de atividades na área de epidemiologia (Portaria 1399/99).    "   A compatibilidade das principais bases de dados, dos diversos sistemas de informações em saúde, com vistas à sua utilização conjunta, é uma meta que já há algum tempo vem sendo buscada pelos profissionais que trabalham com a informação SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAIS GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 83 3.3. NÍVEL REGIONAL (QUANDO HOUVER) • Receber, analisar e consolidar os dados dos municípios da sua abrangência. • Notificar de imediato ao nível estadual os casos graves (fluxo imediato). • Assessorar os municípios na investigação dos casos quando necessário. • Detectar e notificar a ocorrência de surtos de eventos adversos. • Repassar cópias das fichas e consolidado para as Secretarias Estaduais de Saúde, até o décimo dia útil de cada mês. • Promover a capacitação e atualização de recursos humanos. 3.4. NÍVEL ESTADUAL • Receber, consolidar e analisar as notificações regionais ou municipais. • Notificar de imediato ao nível nacional, os casos graves (fluxo imediato). • Garantir, através dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE, os mecanismos necessários para a investigação, acompanhamento e elucidação de eventos adversos graves ou inusitados, associados temporalmente às aplicações de imunobiológicos (Instrução Normativa n 2, de 24 de setembro de 2002). • Assessorar as regionais ou os municípios na investigação dos casos quando necessário. • Detectar e notificar a ocorrência de surtos de eventos adversos. • Consolidar e analisar os dados do Estado. • Repassar o consolidado para o nível nacional até o décimo quinto dia útil de cada mês. • Realizar supervisões às regionais e municípios. • Promover a capacitação e atualização de recursos humanos e/ ou colaborar com regionais e municípios nesta área. • Garantir a qualidade, armazenamento e distribuição dos imunobiológicos. 3.5. NÍVEL NACIONAL • Receber e analisar os consolidados estaduais. • Garantir aos Estados, através dos CRIE, apoio técnico, participando inclusive da investigação epidemiológica de campo, quando necessário. • Elaborar e manter atualizados os protocolos de investigação dos eventos adversos. • Adotar medidas imediatas frente à ocorrência de surtos de eventos adversos. • Realizar supervisões sistemáticas aos Estados. • Garantir a qualidade dos produtos utilizados pelo PNI, no que se refere à aquisição, controle de qualidade, armazenamento e distribuição. • Promover e colaborar com os Estados na capacitação e atualização de recursos humanos. 84 FUNASA S ISTEMA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAIS DESCRIÇÃO, TEMPO DECORRENTE ENTRE APLICAÇÃO E EVENTO, FREQÜÊNCIA, CONDUTA E EXAMES PARA CADA VACINA DO CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO VACINA EVENTOS ADVERSOS Tetano Difteria 1o dia Idem Idem 24/48 horas Idem Menos de 2 horas, geralmente nos primeiros 30 minutos Semanas Horas a semanas TEMPO DECORRENTE Notificar e investigar reações muito intensas ou “surtos”. Idem Idem Idem Notificar e investigar. Notificar e investigar. Contra-indica doses subseqüentes. Notificar e investigar. Tratamento especializado. Contra- indica doses subseqüentes. Notificar e investigar. Avaliação neurológica. Contra-indica doses subseqüentes. FREQÜÊNCIA CONDUTA EXAME Dor Edema, eritema Edema acentuado Febre Febre alta Reação anafilática Síndrome de Guillain-Barré Neuropatia periférica 1/2 a 5 doses. Aumenta com a repetição das doses. 1/4 a 1/3 doses. Aumentam com a repetição das doses. Menos de 1/50 doses. 1/14 a 1/200 doses. Rara. 1/100.000 a 1/150.000 Extremamente rara. 0,4/1.000.000 - - - - - - Investigação clínica e laboratorial especializada. Idem Tríplice viral (1) Ardência, eritema, hiperestesia, enduração Linfadenopatia regional Resposta local imune Febre baixa, cefaléia, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais Febre alta Exantema Linfadenopatias 1o dia - - 5-12 dias 5-12 dias 7-10 dias 7-21 dias Raros. Rara Rara 1/25 a 1/200 doses 1,6,7 a 1/20 doses 1/20 doses 1/100 doses Notificar e investigar reações intensas e “surtos”. Não contra- indica doses subseqüentes. Idem Idem Idem Idem Idem Idem - - - - Exame clínico Idem Idem Tríplice viral (2) Meningite Pan-encefalite Púrpura trombocitopênica Urticária local 2-3 semanas Em média 5 a 7 anos Até 2 meses - Desde 1/1.000 até 1/1.000.000 conforme a cepa do componente caxumba. 0,7/1.000.000 De 1/30.000 a 1/1.000.000 Muito rara Notificar e investigar. Tratamento sintomático. Contra-indica dose subseqüente. Notificar e investigar. Tratamento a cargo de neurologista. Contra- indica dose subseqüente. Notificar e investigar. Tratamento a cargo de especialista. Contra- indica dose subseqüente. Notificar e investigar. Tratamento: Vide Anexo 1. Aplicar dose subseqüente, se necessária, com precauções. Investigação clínica e laboratorial especializada Idem Idem - GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 85 VACINA EVENTOS ADVERSOS Tríplice viral (3) Nos primeiros 30 min. até 2 horas Crianças: 0,3% Mulheres adultas: 15% 10-14 dias - TEMPO DECORRENTE Notificar e investigar. Contra-indica dose subseqüente. Notificar e investigar. Tratamento sintomático. Contra-indica doses subseqüentes. Notificar e investigar. Tratamento sintomático. Não contra-indica doses subseqüentes. Notificação e investigação: desnecessárias. Tratamento sintomático. Não há contra-indicação para doses subseqüentes. FREQÜÊNCIA CONDUTA EXAME Reação anafilática Articulares Parotidite Orquite, pancreatite 1,2,1 milhões Em crianças: 1/333 doses. Em mulheres adultas: 1/6,7 doses - Raras - Investigação clínica, para diagnóstico diferencial. Idem Idem Febre amarela Local (dor, abcesso) Febre, mialgia, cefaléia Reação anafilática Encefalite 1o dia 6 dias Nos primeiros 30 min. até 2 horas - - 1/20 doses 1/1.000.000 doses. Geralmente em pessoas com alergia a proteínas do ovo de galinha. 1/17.000.000 (USA). No Brasil não há relato. Vide Anexo 2 Idem Notificar e investigar. Contra-indica doses subseqüentes. Notificar e investigar. Contra-indica doses sub- seqüentes. Tratamento da encefalite. - - - Investigação clí- nica e laboratorial, tentando-se afastar outros diagnós- ticos. BCG (1) Úlcera com diâmetro maior que 1cm Abcessos subcutâneos frios Abcessos subcutâneos quentes Linfadenopatia regional não supurada Ocorre com mais freqüência nos 6 primeiros meses. Nos primeiros 3 meses. Podem ocorrer precocemente, até o 15o dia Em média nos três primeiros meses O risco médio descrito para efeitos locais e regionais (úlcera, abcesso e linfadenopatia regional supurada) é de 0,387 por mil vacinados. Idem Idem Idem Notificar e investigar. No caso de não cicatrização até seis meses após a apli- cação da vacina, isoniazida, na dose de 10mg/kg/dia- dose máxima de 400mg, até a regressão completa da lesão. Garantir limpeza lo- cal e não usar pomadas, an- tibióticos ou anti-sépticos. Notificar, investigar e acompanhar. Isoniazida na dose de 10mg/kg/dia-dose máxima de 400mg/dia, até a regressão completa da lesão. Notificar, investigar e acompanhar. Conduta indicada para qualquer processo infeccioso agudo de pele. Notificar, investigar e acompanhar. Não puncionar e não administrar isoniazida. - - - BCG (1) Lesões locais e regionais Hepatite B Dor Enduração Febre Mal estar, cefaléia, astenia, mialgia, artralgia 1o dia Idem Idem Idem 1/3,5 a 1/33,3 doses 1/12,5 doses 1/16,9 a 1/100 doses - Notificar e investigar. Contra-indica dose subseqüente. Idem Idem Não é necessário notificar e investigar. Tratamento sintomático. Não contra-indica doses subseqüentes. - - - Clínico, para descartar intercorrência infecciosa 88 FUNASA S ISTEMA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAIS VACINA EVENTOS ADVERSOS Nas primeiras 48 horas Ocorre nas primeiras 24 horas Inicia-se entre 2 a 8 horas prolongando-se até 48 horas após a vacina TEMPO DECORRENTE Notificar e investigar. Tratamento: ver Anexo I Não contra-indica doses subseqüentes. Recomenda-se antitérmico profilático. Observar. Não contra-indica doses subsequentes Notificar e investigar a existência de relação com outras causas. Tratamento sintomático. Não contra-indica doses subseqüentes. FREQÜÊNCIA CONDUTA EXAME Febre maior ou igual a 39,5oC Sonolência Choro persistente 1/330 doses 1/3 doses 1/100 doses - - Irritabilidade Vômito Anorexia Episódio hipotônico- hiporresponsivo (EHH) Encefalopatia Convulsão Anafilaxia Reações imunoalérgicas Nas primeiras 24 h. Idem Idem Nas primeiras 48h., principalmente nas primeiras 6h. após a vacina Nos primeiros 7 dias Até 72h., quase sempre nas primeiras 12h. Geralmente nos primeiros 30min. até 2 h. Mais de 2h. até dias após a aplicação da vacina 1/2 doses 1/15 doses 1/5 doses 1/1.750 doses 1/110.000 doses 1/1.750 doses Extremamente rara - Não há necessidade de notificar e investigar. Não contra-indica doses subseqüentes. Idem Idem Notificar e investigar. Tratamento de suporte. Avaliar o EHH e o risco de adquirir coqueluche. Utilizar nas doses subseqüentes a dupla infantil DT, ou então a DTP, de preferência acelular, se disponível, com as precauções indicadas. Alertar os pais quanto às complicações da doença coqueluche. Notificar e investigar. Tratamento a cargo do neurologista. Contra-indica as doses subseqüentes de DPT. Completar o esquema com a DT (dupla infantil). Alertar os pais quanto às complicações da doença coqueluche. - - - Clínico, para diagnóstico diferencial Exame neurológico. Investigação clínica e laboratorial especializada. No caso de convulsões de mais de 15 minutos, exame neurológico e investigação clínica e laboratorial. - Clínico, para diagnóstico diferencial DTP (II) Notificar e investigar. Tratamento: ver Anexo I Continuar esquema com DT ou DPT ou DTaP, caso disponível, com precauções (avaliar riscos). Administrar antitérmico profilático e alertar os pais quanto ao risco da doença coqueluche. - Notificar e investigar. Tratamento: ver Anexo I Não contra-indica doses subseqüentes. DTP (I) Rubor, calor, dor, endurecimento local. Febre De 24 a 48 horas Nas primeiras 48 horas De 1/3 a 1/2 doses 1/330 doses Notificar reações mais intensas ou “surtos” Notificar e investigar. Tratamento: ver Anexo I Não contra-indica doses subseqüentes. Recomenda-se antitérmico profilático - - GUIA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA FUNASA 89 5. FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO PÓS-VACINAL 90 FUNASA S ISTEMA DE V IGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAIS                                ! A aids é uma doença emergente, que representa um dos maiores problemas de saúde da atualidade, em função do seu caráter pandêmico e de sua gravidade. Os infectados pelo HIV evoluem para uma grave disfunção do sistema imunológico, à medida que vão sendo destruídos os linfócitos T CD4+, uma das principais células- alvo do vírus. A contagem de linfócitos T CD4 + é um importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada tanto na avaliação do tratamento e do prognóstico, quanto em uma das definições de caso de aids, com fim epidemiológico. A história natural dessa infecção vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia anti-retroviral (ARV) que retarda a evolução da infecção, até o seu estádio final, em que surgem as manifestações definidoras de aids. Juntamente com as campanhas de prevenção, os ARV parecem estar contribuindo para a estabilização do progresso desta epidemia no Brasil, refletindo-se na redução da incidência de aids, e na redução em cerca de 50% da taxa de letalidade, nos últimos anos. A transmissão vertical, uma das prioridades do Programa de Prevenção do HIV/ Aids, também vem sendo reduzida, com a instituição do tratamento/profilaxia da gestante/parturiente/nutriz e/ou concepto. Para facilitar a compreensão dos diferentes aspectos dessa complexa infecção, das diferentes abordagens de notificação, investigação, diagnóstico e tratamento dos grupos populacionais envolvidos, optou-se por dividir este capítulo em duas partes: a primeira, sobre a síndrome da imunodeficiência humana adquirida (aids) propriamente, e a segunda, em que se destacam aspectos específicos da infecção e dos procedimentos para gestante/parturientes/nutrizes e crianças expostas ao risco de se infectar. " #! $   ""   % %     1.1.1. Agentes etiológicos: HIV-1 e HIV-2, retrovírus com genoma RNA, da família Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos retrovírus citopáticos e não- oncogênicos, necessitando, para multiplicar-se de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode então integrar-se ao genoma do hospedeiro. Estes vírus são bastante lábeis no meio externo, sendo inativados por uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído). Em condições experimentais controladas, as partículas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por até no máximo um dia, enquanto que partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias à temperatura ambiente, ou até 11 dias a 37ºC. &      1.1.2. Reservatório: o homem. 1.1.3. Modo de transmissão e transmissibilidade: O HIV pode ser transmitido pelo sangue (via parenteral e vertical); esperma e secreção vaginal (via sexual); e pelo leite materno (via vertical). Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor, entretanto, os indivíduos com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou doença avançada, têm maior concentração do HIV no sangue e nas secreções sexuais, transmitindo com maior facilidade o vírus. Além dos estádios clínicos acima mencionados, os processos infecciosos e inflamatórios favorecem a transmissão do HIV. Cite-se, em primeiro lugar, a presença das doenças sexualmente transmissíveis - DST. As que cursam com úlcera, como a sífilis, o herpes genital e o cancro mole, estão associadas com o aumento no risco de infecção pelo HIV de 8 a 18 vezes mais. As DST não ulcerativas, tais como: gonorréia, infecção por clamídia, tricomoníase, bem como outras infecções freqüentes do trato genital inferior como, por exemplo, a vaginose bacteriana e candidíase, e processos inflamatórios, como vaginites químicas causadas por espermicidas e outras substâncias, também aumentam o risco de adquirir e/ou transmitir do HIV. As cervicites, além do processo inflamatório adjacente, cursam quase que invariavel- mente com a presença de ectopias, o que lhes confere solução de continuidade entre o ambiente vaginal e a circulação sangüínea, favorecendo a aquisição e/ou transmissão do HIV. Finalmente, as verrugas, igualmente, causam friabilidade da mucosa infectada, levando à formação de microfissuras, e portanto maior risco de aquisição e/ou transmissão do HIV. Outros fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV são: • Tipo de prática sexual: relações sexuais desprotegidas, durante o período menstrual ou que ocasionam sangramento, e o sexo anal (receptivo e/ou insertivo), são situações que propiciam aumento do risco de transmissão do HIV. • A utilização de sangue ou seus derivados, não testados ou tratados inadequadamente: essa prática, em descumprimento às normas de triagem, acondicionamento e controle de qualidade, hoje está praticamente banida no Brasil. • A recepção de órgãos ou sêmen de doadores não triados e testados, à semelhança do que referimos no item anterior. • A reutilização de seringas e agulhas, como acontece no compartilhamento de agulhas e seringas, entre os usuários de drogas injetáveis, aumenta muito a transmissão do HIV. • A transmissão ocasionada por acidente ocupacional, sem a utilização de equipamentos de proteção individual (EPI), durante a manipulação, com instrumentos pérfuro-cortantes, contaminados com sangue e secreções de pacientes portadores do HIV, por profissionais da área da saúde. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV, após uma exposição percutânea ao sangue contaminado, seja de aproximadamente 0,3%. Nos casos de exposição de mucosas, esse risco é de aproximadamente 0,1%. Os fatores de risco já Durante a gestação, há maior concentração do HIV no fluido cérvico- vaginal, o que potencialmente aumenta o risco de transmissão sexual desse vírus.                            ' identificados como favorecedores deste tipo de contaminação são: profundidade e extensão do ferimento; presença de sangue visível no instrumento que produziu o ferimento; procedimento que envolve agulha instalada diretamente na veia ou artéria de indivíduo infectado; e, finalmente, o paciente, fonte da infecção, ter evidências de imunodeficiência avançada (sinais clínicos da doença, carga viral elevada, CD4 baixo). • A transmissão vertical encontra-se detalhada no Item 2 deste Capítulo. 1.1.4. Período de incubação: o tempo entre a exposição ao HIV, e o aparecimento dos sintomas na fase aguda, é de cinco a 30 dias. O período de latência clínica, após a infecção aguda, até o desenvolvimento da imunodeficiência é longo. 1.1.5. Suscetibilidade e vulnerabilidade: a suscetibilidade é geral. Como descrito no item 1.1.3, várias condições aumentam a suscetibilidade a esta infecção. Quanto menor for a idade, no momento da infecção, maior será o período de latência clínica Vulnerabilidade para os não infectados - significa ter pouco, ou nenhum controle, sobre o risco de adquirir o HIV ou outra DST, e para os infectados ou afetados pela doença - ter pouco ou nenhum acesso a cuidado e suportes apropriados. ""  %      1.2.1. Diagnóstico pós exposição: a doença pode ou não ter expressão clínica logo após a infecção, sendo importante que o profissional saiba conduzir a investigação laboratorial após a suspeita de risco de infecção pelo HIV. Assim, deve-se atentar para o fato de que, com os testes atualmente disponíveis, o tempo Matriz de risco e vulnerabilidade Ocorrência freqüente de comportamento de risco e alta vulnerabilidade: • presidiários; • usuários de drogas injetáveis; • profissionais do sexo; • caminhoneiros; • garimpeiros. Ocorrência freqüente de comportamento de risco e vulnerabilidade variável, segundo o grupo considerado: • homo/bissexuais masculinos (homens que fazem sexo com homens). Ocorrência variável de comportamento de risco segundo grupo considerado, mas alta vulnerabilidade: • crianças e adolescentes; • mulheres; • índios; • segmentos populacionais de baixa renda; • efetivos militares e conscritos das Forças Armadas.       resultados falso-negativos ou falso-positivos, o Ministério da Saúde estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqüenciados. • Em indivíduos, acima de 2 anos, os testes visam detectar anticorpos anti-HIV. #)*    !   $   %)     " +  "  ((  ',&,(   -   ,          . "")/                                                 0121                    ! "           #       $   % &  0121                      #       $          ' ()     *   ! + 01213 Obs.: No momento este fluxograma está sendo revisto com vistas a sua simplificação.                             • Para crianças menores de 2 anos, considerando a possibilidade de anticorpos maternos, os testes visam a detecção do RNA ou DNA, viral ou cultura do vírus positiva. Este fluxograma foi elaborado para o uso de testes de detecção quantitativa de RNA, e o resultado do exame deve expressar o valor de carga viral encontrado na amostra. Valores até 10.000 cópias/ml sugerem resultados falsos-positivos, devendo ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clínico, demandando nova determinação em um intervalo de quatro semanas. Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminação e/ou troca de amostra, bem como a necessidade de confirmação do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorização da repetição do teste, no menor espaço de tempo possível. #)*   )  !  4) # !   !  #! $      ! #  $ " 56 7819:1;<=8>1>6>61=6?6?+<06?06/ ,- .+    *        /        '     ,-  .+    *  ,-  .+    *  #* !(    '   (         / (  #*     ! ,-  .+    *  ,-  .+    *  #* !( #*     ! #* !( #*     !       • Em crianças menores de 24 meses, cuja exposição ao HIV não tenha sido a transmissão vertical, o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV será confirmado, quando uma amostra de soro for repetidamente reativa em um teste para pesquisa anti-HIV (por ex. ELISA), e/ou presença de um teste repetidamente positivo para antígeno e/ou cultura positiva e/ou PCR. Os critérios, para exclusão da infecção indicados, aplicam-se às crianças que não estejam sendo amamentadas pela mãe HIV positiva. A amamentação, em qualquer período, é considerada como nova exposição ao HIV e, se ela acontecer, a criança deve ser submetida a nova rotina de diagnóstico da infecção pelo HIV. É importante enfatizar que, mesmo com processamento adequado das amostras de sangue, e execução técnica correta de todas as etapas da reação sorológica no laboratório, é fundamental que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do exame seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de saúde quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoção da saúde e/ou a prevenção da infecção pelo HIV nos indivíduos testados, conforme o diagnóstico obtido, a partir da avaliação clínica e laboratorial do paciente. 1.2.5. Tratamento: a abordagem clínico-terapêutica do HIV, tem se tornado cada vez mais complexa, am virtude da velocidade do conhecimento acerca deste agente. Os objetivos do tratamento são: prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, pela redução da carga viral e reconstituição do sistema imunológico. O atendimento é garantido pelo SUS, por meio de uma ampla rede de serviços (ver Item Assistência Médica ao Paciente, deste Capítulo). A fim de oferecer e garantir o alcance desses objetivos, o Ministério da Saúde, por meio da Coordenação Nacional de DST e Aids, instituiu o Comitê Assessor para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes, Crianças e Gestantes, que se reúne periodicamente para definir as diretrizes do tratamento para HIV/aids, as quais estão disponibilizadas no site www.aids.gov.br. 1.2.6. Aspectos epidemiológicos: na primeira metade da década de 80, a epidemia HIV/aids manteve-se basicamente restrita às Regiões Metropolitanas do Sudeste e Sul do País, sendo suas principais vias de transmissão: sexual, entre homens que fazem sexo com homens; e sangüínea, por transfusão de sangue e hemoderivados e uso de drogas injetáveis. Nesse período, a velocidade de crescimento da incidência e as taxas de mortalidade eram elevadas, a estrutura assistencial para a aids encontrava-se em fase de implantação/implementação, e foram priorizadas medidas dirigidas à melhoria da qualidade e controle do sangue e seus derivados. Como conseqüência imediata dessas medidas, observou-se uma diminuição drástica de casos de aids entre hemofílicos e transfundidos. Nos últimos anos da década de 80 e início dos anos 90, a epidemia assume outro perfil. A transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão do HIV, a qual vem apresentando maior tendência de crescimento em anos recentes, acompanhada de uma expressiva participação das mulheres na dinâmica da epidemia e de um importante percentual de casos por transmissão materno-infantil. Observa-                              anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia - 2 pontos  tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose - 2 pontos  linfadenopatia maior ou igual a 1 cm, maior ou igual a 2 sítios extra-ingüinais,por um período igual ou superior a 1 mês - 2 pontos Critério excepcional CDC Falta de evidência laboratorial da infecção pelo HIV (1) +Diagnóstico definitivo de determinadas doenças indicativas de imunodeficiência.  candidíase do esôfago, traquéia, brônquios ou pulmão.  citomegalovirose em local que não o olho ou além do fígado, baço ou linfonodo.  criptosporidíase com diarréia persistente, por um período superior a 1 mês.  herpes simples muco-cutâneo dos brônquios, pulmão ou trato gastro-intestinal, por um período superior a 1 mês.  leucoencefalopatia multifocal progressiva.  linfoma primário do cérebro em paciente com idade inferior a 60 anos.  micobacteriose disseminada por Mycobacterium avium complex ou M. Kansasil (em órgãos outros que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses órgãos associado a qualquer outra localização).  pneumonia por Pneumocystis carinii.  sarcoma de Kaposi em paciente com idade inferior a 60 anos.  toxoplasmose cerebral. Critério excepcional de óbito Menção de aids em algum campo da Declaração de Óbito+Investigação epidemiológica inconclusiva. Critério excepcional ARC (Complexo Relacionado a Aids ) + Óbito Paciente em acompanhamento, apresentando ARC + Óbito de causa não-externa: (homicídio, suicídio e acidente). São indicativos de ARC:  presença de candidíase oral e/ou  testes cutâneos de hipersensibilidade tardia negativa ou  presença de 3 ou mais dos seguintes sinais/sintomas, com duração superior a 1 mês sem causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarréia, febre, astenia, sudorese noturna, peso superior a 10 %. b) Em menores de 13 anos Critério de confirmação por sinais Toda criança menor de 13 anos de idade, que apresente evidência laboratorial de infecção pelo HIV(1), e pelo menos 2 sinais maiores, ou 1 sinal maior associado com 2 sinais menores (*), segundo o critério de classificação de sinais indicativos de aids na criança, estabelecido pelo Ministério da Saúde. &      • *Classificação dos sinais indicativos de aids na criança e/ou Critério CDC modificado Toda criança, menor de 13 anos de idade, que apresente evidência laboratorial de infecção pelo HIV (1) e pelo menos 1 doença indicativa de aids (*). • * Doenças indicativas de aids na criança  Diagnosticada por método definitivo ou presuntivo - Infecções bacterianas múltiplas ou de repetição: meningite bacteriana, sepse, pneumonia, abscessos de órgãos internos, infecções, ósteo- articulares - Pneumonia por Pneumocystis carinii; - Toxoplasmose cerebral; - Retinite por citomegalovírus; - Herpes simples muco-cutâneo > 01 mês; - Gengivo-estomatite herpética recorrente; - Candidíase do esôfago; - Pneumonia linfóide intersticial; - Encefalopatia determinada pelo HIV; - Síndrome da emaciação (“AIDS Wasting Syndrome”).  Diagnosticada por método definitivo ou presuntivo - Isosporíase com diarréia persistente > 01 mês; - Criptosporidíase com diarréia persistente > 01 mês; - Citomegalovirose em local que não o olho, e além do fígado, baço ou linfonodos; - Herpes simples dos brônquios, pulmão ou do trato gastrointestinal, excluindo a gengivo-estomatite herpética; - Leucoencefalopatia multifocal progressiva; - Candidíase da traquéia, brônquios ou pulmão;          Candidíase oral resistente ao tratamento habitual Aumento crônico da parótida Doença diarréica crônica ou recorrente Herpes zoster Tuberculose Otite/sinusite crônica ou de repetição Hepatomegalia e/ou esplenomegalia Miocardiopatia Dermatite crônica Linfadenopatia > = 0,5 cm em mais de 2 sítios Febre > = 38º C > = 1 mês ou recorrente Perda de peso > 10% do peso anterior ou alteração na curva de crescimento de 2 percentis Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia - Criptococose extrapulmonar; - Histoplasmose disseminada (em outro local que não ou além do pulmão ou linfonodos cervicais ou hilares; - Septicemia recorrente por Salmonela (não tifóide); - Qualquer micobacteriose disseminada que não tuberculose (em outro local que não ou além do pulmão, pele ou linfonodos cervicais ou hilares; - Sarcoma de Kaposi; - Linfoma primário do cérebro; Outros linfomas não Hodgkin de células B ou fenótipo imunológico desconhecido. e/ou Critério CD4 Toda criança menor de 13 anos de idade, que apresente evidência laboratorial de infecção pelo HIV (1), cuja contagem de linfócitos T + CD4 for menor do que o esperado para a idade (*). • *Contagem de linfócitos T CD4+ de acordo com a idade da criança Será considerado caso de aids, todo indivíduo menor de 13 anos de idade, cuja contagem de linfócitos T + CD4 seja menor do que o esperado para a idade, segundo quadro abaixo:     #  @ <12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos <1500 células por mm3 (<25%) <1000 células por mm3 (<25%) <500 células por mm3 (<25%) ou Critério excepcional HIV+óbito Toda criança menor de 13 anos de idade, que apresente evidência laboratorial de infecção pelo HIV* e sinais e/ou sintomas relacionados a aids, que evolua para óbito, por causas não externas, que não possa ser enquadrada em nenhum dos demais critérios de definição de caso de aids vigente. ou Critério excepcional óbito Toda criança menor de 13 anos de idade em cuja Declaração de Óbito constar aids em algum dos seus campos de preenchimento e que, após investigação epidemiológica, não possa ser enquadrada em nenhum dos demais critérios de definição de caso de aids vigentes.
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