Baixe Tcc pilates na lombalgia e outras Teses (TCC) em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! DIEGO ALANO CARVALHO OS PRÍNCIPIOS DO MÉTODO PILATES® NO SOLO NA LOMBALGIA CRÔNICA Tubarão, 2006 2 DIEGO ALANO CARVALHO OS PRÍNCIPIOS DO MÉTODO PILATES® NO SOLO NA LOMBALGIA CRÔNICA Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina Orientador temático: Profª Msc. Inês Alessandra Xavier Lima Tubarão, 2006 5 Enfim, agradeço a M.B.N, o sujeito da amostra. Nada seria sem você...com certeza sempre terei carinho, respeito e agradecimento. Obrigada por tudo! 6 Deus me enviou à terra com uma missão, só ele pode me deter, os homens nunca poderão. (Bob Marley) 7 RESUMO Uma musculatura abdominal fraca pode facilitar o desenvolvimento de alterações na coluna vertebral, com conseqüências como a lombalgia, a qual pode interferir na biomecânica da coluna vertebral, muitas vezes comprometendo a independência funcional do individuo e sua qualidade de vida. O Método Pilates® possibilita vários benefícios ao praticante, desde o aprimoramento da resistência à fadiga ao alinhamento corporal, através de exercícios de fortalecimento muscular praticados com poucas repetições, exigindo concentração e atenção do praticante e priorizando o trabalho constante da musculatura abdominal, podendo ser trabalhado tanto com aparelhos, quanto no solo (o chamado Mat Pilates). Este estudo teve como objetivo geral analisar os efeitos dos princípios do Método Pilates® no solo na lombalgia crônica, e, para tanto, utilizou como estratégias identificar o nível de quadro álgico, avaliar a capacidade funcional da coluna lombar, levantar a amplitude de movimento da coluna lombar e verificar o grau de força dos músculos da coluna lombar pré e pós-intervenção. Para tanto, este estudo, do tipo estudo de caso com pré e pós-teste, teve como amostra um sujeito do gênero feminino, com idade de 47 anos e diagnóstico clínico de lombalgia crônica. Como instrumentos para a coleta de dados foram utilizados a ficha de avaliação físico funcional da coluna vertebral (adaptada de Alexandre e Moraes, 2001), testes para verificação do nível de flexibilidade - finger-floor (HOPPENFELD, 1999), inclinação lateral do tronco (HOPPENFELD, 1999) e verificação de retração da cadeia muscular posterior Marques (2000); o Sinal de Lasègue (BATES, 2005) e o mapa de desconforto para diferentes partes do corpo (MORAES, 2002). Como resultado da intervenção fisioterapêutica, com relação ao quadro álgico obteve-se melhora na coluna lombar e quadril direito, com relação à flexibilidade e mobilidade da coluna vertebral ela apresentou diminuição da distância avaliada no teste finger- floor e nos teste de inclinação lateral à direita e à esquerda, além de fechamento dos ângulos coxo-femoral e tíbio-társico no pós-teste; e com relação ao grau de força muscular apresentou grau 5 em todos os movimentos reavaliados. No que se refere ao grau de funcionalidade da coluna vertebral, identificou-se considerável melhora - evidência esta que foi obtida através de uma auto-avaliação escrita realizada voluntariamente pela paciente, na qual a mesma descreveu como era a sua rotina de vida diária pré e pós-intervenção fisioterapêutica. Sendo assim, todos os objetivos traçados neste estudo foram alcançados, sugerindo os efeitos benéficos que o Método Pilates® no solo pode proporcionar ao individuo e que este se mostra como mais uma opção de recursos fisioterapêuticos disponível para a prescrição de uma intervenção diferenciada e específica. Palavras-chaves: Dor Lombar, Fisioterapia, Método Pilates®. 10 3.1.2 Tipo de pesquisa quanto ao nível ................................................................................... 42 3.1.3 Quanto ao procedimento................................................................................................. 42 3.2 Sujeito da Amostra .......................................................................................................... 43 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados............................................................... 44 3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados ................................................................ 48 3.5 Tratamento de Dados ...................................................................................................... 59 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS......................................................................... 60 4.1 Caracterização do sujeito da amostra ........................................................................... 60 4.2 Mobilidade da Coluna Vertebral ................................................................................... 62 4.2.1 Testes de mobilidade da coluna vertebral....................................................................... 62 4.2.2 Teste de flexibilidade...................................................................................................... 64 4.3 Quadro Álgico .................................................................................................................. 66 4.3.1 Sinal de Laségue............................................................................................................. 66 4.3.2 Escala de desconforto para diferentes partes do corpo................................................... 67 4.4 Grau de força ................................................................................................................... 69 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................. 73 REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 75 APÊNDICES .......................................................................................................................... 79 APÊNDICE A – Auto avaliação da paciente .......................................................................... 80 APÊNDICE B – Evolução dos atendimentos.......................................................................... 81 11 ANEXO...............................................................................................................................104 ANEXO A – Ficha de avaliação..........................................................................................105 ANEXO B – Escala de desconforto para diferentes partes do corpo ..................................109 ANEXO C – Aprovação do cep unisul................................................................................110 ANEXO D – Termo de consentimento ...............................................................................113 12 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Gravura apresentando a coluna vertebral no plano frontal, vista anterior e posterior. ............................................................................................................ ... 19 Figura 2: Gravura identificando as curvas fisiológicas da coluna vertebral, observáveis no plano sagital – vista lateral. ......................................................................................... ... 24 Figura 3: Ilustração apresentando a localização dos músculos abdominais. ....................... ... 30 Figura 4: Aparelho Reformer. ............................................................................................. ... 38 Figura 5: Aparelho Cadillac ou Trapézio. ........................................................................... ... 39 Figura 6: Aparelho High Barrel........................................................................................... ... 39 Figura 7: Aparelho Chair (Combo) ..................................................................................... ... 39 Figura 8: Aparelho Chair (Wunda)...................................................................................... ... 40 Figura 9: Distância dedo médio-chão.................................................................................. ... 44 Figura 10: Inclinação lateral de tronco. ............................................................................... ... 45 Figura 11: Seqüência utilizada para a realização do Teste de retração de cadeia posterior - [A] Inclinação do tronco para frente, [B] Indivíduo realinhado e ângulo coxo-femoral fechado, [C] Indivíduo com ângulo coxo-femoral aberto. ...................................................................... ... 46 Figura 12: Ângulo coxo-femoral. ........................................................................................ ... 46 Figura 13: Ângulo tíbio-társico. .......................................................................................... ... 47 Figura 14: Imagem fotográfica do teste de finger-floor realizado pelo sujeito da amostra.. .. 50 15 Figura 48: seqüência do exercício rolamento para frente.................................................... ... 99 Figura 49: posição final do exercício rolamento para frente ............................................... ... 99 Figura 50 [A]: retorno a posição inicial do exercício rolamento para frente ...................... ... 100 Figura 50 [B]: movimento final do exercício rolamento para frente................................... ... 100 Figura 50 [C]: final do exercício rolamento para frente...................................................... ... 100 Figura 51: exercício alongamento de uma perna................................................................. ... 102 16 INTRODUÇÃO O enfraquecimento da musculatura abdominal pode causar danos à saúde do ser humano, e estes danos podem interferir seriamente nas atividades de vida diária (AVD’s) de uma pessoa. Uma musculatura abdominal fraca poderá facilitar o desenvolvimento de alterações na coluna vertebral, com conseqüências como a lombalgia, a qual pode interferir na biomecânica da coluna vertebral, que exerce um papel importante nos movimentos realizado pelo corpo humano, dando estabilidade e ampliando os movimentos, muitas vezes comprometendo a independência funcional do individuo e sua qualidade de vida. Para Andrade, Araujo e Vilar (2005, p. 224), a “dor lombar é uma das alterações músculo-esqueléticas mais comuns na sociedade, podendo afetar cerca 70% a 80% de pessoas em algum momento de suas vida.” Mendes (1996) conceitua lombalgia crônica com “a dor persistente durante três meses, no mínimo, o que corresponde a 10% dos sujeitos das amostras acometidos por lombalgia aguda recidivante. Esse tipo de lombalgia é mais comum em sujeito da amostras de 45 a 50 anos.” Os principais fatores responsáveis pela cronicidade das dores lombares são problemas psicológicos, baixo nível de escolaridade, trabalho pesado ou em postura sentada, levantar grandes quantidades de peso, sedentarismo, acidentes de trabalho, dirigir veículos, horas excessivas de trabalho, gravidez, ferimentos e tabagismo. Nieman, (1999) em relação à 17 prevalência sexual e etária, estudos demonstram que é mais comum a dor lombar em mulheres que em homens e que esta patologia acomete geralmente mais indivíduos na idade produtiva em média dos 25 aos 60 anos. O músculo que tem como um dos objetivos principais dar estabilidade à coluna vertebral é o transverso abdominal, uma vez que a função dele é de envolver a coluna vertebral e a cintura pélvica estabilizando a coluna lombar. Um músculo transverso abdominal forte garante uma maior estabilidade a coluna vertebral, e é neste músculo que está o foco da atuação do Método Pilates®. Os músculos abdominais participam no suporte da coluna, funcionando de uma maneira que diminua a tensão exercida sobre a mesma, sendo que este suporte dado a ela poderá ser diminuído com o enfraquecimento de tal musculatura, visto que o fortalecimento dos músculos abdominais trará mais estabilidade à coluna vertebral. O Método Pilates®, segundo o criador do método - Joseph Pilates possibilita vários benefícios ao praticante, desde o aprimoramento da resistência à fadiga ao alinhamento corporal, através de exercícios de fortalecimento praticados com poucas repetições, os quais exigem muita concentração e atenção. O referido método prioriza a o trabalho muscular abdominal para garantir a boa funcionalidade da coluna vertebral, entre outras coisas, viabilizando a independência funcional dos praticantes. Atualmente, o Método Pilates® vem sendo utilizado por profissionais fisioterapeutas com a intenção de reverter quadros de disfunção da coluna vertebral, inclusive da região lombar. Em função da utilização cada vez mais freqüente deste método com enfoque terapêutico, mostra-se interessante identificar sua repercussão em um quadro álgico bastante 20 De acordo com Tribastone (2001, p. 32), “[...] a coluna vertebral se conFigura como uma estrutura dotada de elasticidade, capaz de garantir, em oposição à gravidade, seja a posição ereta, seja o equilíbrio de forças e resistências necessárias à locomoção e a qualquer outra forma de atividade cinética final.” A coluna vertebral é constituída de inúmeras articulações, que são distribuídas de forma segmentar no eixo cranio-caudal, formando as curvas fisiológicas. É um complexo sistema de sustentação, equilíbrio, postura e movimento; com vértebras, discos, ligamentos, músculos, vasos e nervos (ALENCAR, 2001). A coluna vertebral é uma estrutura mecânica que sustenta o indivíduo durante toda a sua vida, desafiando a gravidade ou, pelo menos, estando em equilíbrio com ela, permitindo que o ser humano fique de pé e sente-se, incline-se, abaixe-se, fique de cócoras, balanceie, volte-se e, além disso, funcione durante as atividades da vida diária. (CAILLIET, 2002, p.17). Este segmento corporal é o eixo central do corpo humano e contém e protege a medula espinhal e os tecidos nervosos. Constitui uma fundação estável, a partir da qual os membros podem funcionar e serve de inserção para as estruturas cervicais, torácicas, abdominais e para as vísceras da pelve (MALONE ; McPOIL ; NITZ, 2000). Devido às articulações serem especializadas, a coluna é capaz de atender a exigências contraditórias, tais como, rigidez e flexibilidade. Essas articulações intervertebrais são as articulações apofisárias preenchidas pelos discos intervertebrais (FREIRE, 2004). A segmentação da coluna existe para garantir maior mobilidade e estabilidade, sendo que o conjunto de todas as vértebras proporciona flexibilidade e aumenta a resistência da mesma. Pelo mesmo motivo, elas possuem diferenças estruturais, sendo que quanto mais cranial for à vértebra, maior é a sua mobilidade. Já as vértebras mais inferiores possuem maior estabilidade e são maiores, uma vez que sua função é promover a absorção de impacto (NATOUR, 2004). 21 A unidade funcional da coluna vertebral, o segmento móvel, tem estrutura similar em toda a coluna espinhal exceto na primeira e segunda vértebras cervicais que têm estruturas únicas. O segmento móvel consiste em duas vértebras adjacentes e um disco que as separa. O segmento pode ser subdividido em porção anterior e posterior, cada uma com papel diferente na função vertebral. A porção anterior do segmento móvel contém os corpos de duas vértebras, um disco intervertebral e ligamentos longitudinais posterior e anterior (HAMILL ; KNUTZEN, 1999). Das sete vértebras cervicais, as duas primeiras, Atlas e Áxis, são diferenciadas. As duas primeiras vértebras formam um complexo atlantoaxóideo, sendo que elas se completam anatomicamente como suporte e eixo do movimento da cabeça. A Atlas, que não tem corpo, é formada por um anel ósseo, que é o arco vertebral, anterior e posterior. As facetas articulares superiores são côncavas, para receber os côndilos do occipital, e as inferiores encaixam-se com a áxis. A áxis tem um corpo vertebral atípico, que é a apófise odontóide, que também se torna o corpo vertebral da atlas (KNOPLICH, 1984). As vértebras torácicas possuem características peculiares, como a superfície de articulação para as costelas. Na porção média da coluna torácica, cada costela se articula com duas vértebras adjacentes e com o disco intervertebral correspondente. Os processos articulares superiores têm origem na junção entre a lâmina e os pedículos. Eles estão voltados para trás e um pouco para fora. Os processos articulares inferiores estão voltados para diante e um pouco para fora. Este plano articular permite discreta rotação e inclinação lateral da coluna torácica, mas trata-se de movimentos muito limitados, em virtude da resistência aplicada pela caixa torácica aos movimentos (MALONE, McPOIL ; NITZ, 2000). As vértebras lombares são caracterizadas pela espessura e firmeza de seus elementos ósseos. O corpo dessas vértebras é maciço e sua largura supera o diâmetro ântero-posterior. As duas últimas vértebras lombares apresentam conFiguração ligeiramente cuneiforme: sua face 22 anterior é mais alta que a posterior. Os processos articulares da coluna lombar se orientam principalmente no plano sagital, se bem que apresentam disposição nitidamente côncavo- convexa. O processo articular inferior é convexo e voltado para diante e para fora. Ele se localiza para dentro do processo superior da vértebra subjacente; este é côncavo voltado para trás e para dentro. Esta disposição dos processos articulares limita consideravelmente a rotação da coluna lombar. Os processos articulares superiores das vértebras lombares apresentam, além disso, processos mamilares, nos quais se inserem os poderosos músculos transversos espinhais da coluna lombar (MALONE, McPOIL; NITZ, 2000). O disco intervertebral é um órgão estático que tem como função absorver cargas e impactos. Ele permite a compressão transitória devido ao deslocamento de líquido no interior de um envoltório elástico; é uma estrutura hidrófila, ou seja, absorve água dos tecidos ósseos, permitindo a sua re–hidratação durante o período de repouso. O disco intervertebral é formado por duas porções, segundo Tribastone (2001), o anel fibroso e o núcleo pulposo. As lesões e o envelhecimento reduzem irreversivelmente a capacidade de os discos absorverem água, havendo diminuição concomitante na capacidade de absorção de choque. [...] certos fatores, como tabagismo e a exposição às vibrações, podem afetar negativamente a nutrição discal, ao passo que o exercício regular pode aprimorá-la. (HALL, 2005, p. 268, grifo nosso). Com relação à estabilização passiva da coluna vertebral, existem três ligamentos contínuos do occipital ao sacro: ligamento longitudinal anterior, posterior e supra-espinhal; e três ligamentos descontínuos: o ligamento flavo, interespinhal e intertransversários. Os músculos da coluna vertebral são responsáveis pelos seus movimentos e por dar estabilidade. 25 com convexidade anterior, formada por sete vértebras regulares, semelhante à lombar, mas menos acentuada pelo menor volume, pela diferente conFiguração das vértebras e também pela menor estrutura dos discos. O equilíbrio estático da coluna vertebral depende do alinhamento das já citadas curvas sagitais em respeito à linha vertical que passa pelo centro de gravidade. (TRIBASTONE, 2001). Portanto, uma desordem postural que aconteça poderá modificar as curvas fisiológicas e criar um quadro patológico das mesmas, fazendo com que ocorra uma alteração postural. 2.1.2 Lombalgia O termo lombalgia que significa dor localizada na região inferior da coluna, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea; é responsável pela inabilidade no trabalho em diversos indivíduos e de várias idades; sendo mais observada em idades acima de 40 anos (ALENCAR, 2001). A dor relatada em região lombar, que pode ocorrer sem motivo aparente, mas em geral é relacionada a algum trauma com ou sem esforço. A lombalgia pode ter origem em várias regiões: em estruturas da própria coluna, em estruturas viscerais; pode ainda ter origem vascular ou origem psicogênica (CORRIGAN; MAITLAND, 2000 apud ALENCAR, 2001). Mendes (1996) coloca que “[...] a lombalgia é a dor referida na altura da cintura pélvica e [...] a lombalgia crônica é a dor persistente durante três meses, no mínimo, o que corresponde a 10% dos sujeito da amostras acometidos por lombalgia aguda recidivante. Esse tipo de lombalgia é mais comum em sujeito da amostras de 45 a 50 anos.” 26 Segundo Silva, Fassa e Valle (2004, p. 377), cerca de 10 milhões de brasileiros ficam incapacitados por causa desta morbidade e pelo menos 70% da população sofrerá um episódio de dor na vida. No Brasil, as dores de coluna são a segunda maior causa de aposentadoria por invalidez, conforme dados da Fundação de Segurança e Medicina do Trabalho de São Paulo, só perdendo para acidentes de trabalho em geral (COSTA, ALEXANDRE, 2005). De acordo com o (programa nacional de doenças reumáticas) os principais fatores de risco de lombalgia incluem-se idade superior a 45 anos; sexo feminino; tabagismo; alcoolismo; fatores profissionais e fatores psicológicos. O programa ainda ressalta que a lombalgia é um sintoma e não uma doença. E ela constitui um importante problema de saúde pública, sobretudo nos países industrializados, em virtude de ser freqüente e afetar uma parte da população em idade ativa, conduzindo ao absentismo laboral e uma significativa quebra de produtividade. Nestes países a forma crônica representa, apenas, 7% das lombalgia, mas estima-se ser responsável por mais de 75% dos custos com esta afecção (BRASIL, 2004). Para Silva, Fassa e Valle (2004), a dor lombar crônica pode ser causada por doenças inflamatórias, degenerativas, neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade muscular, predisposição reumática, sinais de degeneração da coluna ou dos discos intervertebrais e outras. Entretanto, freqüentemente a dor lombar crônica não decorre de doenças específicas, mas sim de um conjunto de causas, como por exemplo, fatores sócio-demográficos (idade, sexo, renda e escolaridade), comportamentais (fumo, o tabagismo influencia a nutrição do disco intervertebral aumentando à chance de degeneração, tornando mais freqüente a incidência de dor lombar) e (baixa atividade física). Exposições ocorridas nas atividades cotidianas (trabalho físico pesado, vibração, posição viciosa, movimentos repetitivos) e outros. Andrade (2005) comenta ainda que a lombalgia possa ter uma causa inespecífica, a qual possui a denominação de lombalgia 27 mecânico-postural, onde ocorre um desequilíbrio entre carga funcional - esforço requerido para AVD’s, e a capacidade funcional - potencial de execução para essas atividades. Freire (2004) fala de causas Mecânico-Degenerativas, onde existe um equilíbrio mecânico entre o segmento anterior da unidade anátomo funcional (corpos vertebrais e disco) e o segmento posterior (articulações interapofisárias ou zigoapofisárias) na coluna vertebral. A ação de forças mecânicas sobre essas estruturas, pode provocar um desequilíbrio levando à dor, estimulando diretamente as terminações nervosas existentes, ou então liberando substâncias do núcleo pulposo desencadeando a dor. É provável que o ponto central seja o disco intervertebral (85% dos casos), cuja a degeneração aumentaria a carga nas facetas articulares e alteraria a distribuição de cargas no platô. A maioria das lombalgias atribuídas à postura está relacionada com o aumento do ângulo lombossacro e concomitante aumento da lordose lombar (CAILLIET, 2002). Nieman (1999) coloca que, em relação à prevalência sexual e etária, estudos demonstram que é mais comum a dor lombar em mulheres do que em homens e que esta patologia acomete geralmente mais indivíduos na idade produtiva, em média dos 25 aos 60 anos. Dziedzinski, Johnston e Zardo (2005) dizem que a dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e de incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos, que afetam as pessoas. No entanto, no atendimento primário para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias é encontrada uma causa específica. A dor lombar situa-se em terceiro lugar entre os motivos para intervenção cirúrgica e há cada vez mais evidência de que muitas pessoas com intolerância à atividade em decorrência de sintomas lombares podem estar recebendo avaliação e tratamento inadequados. A lombalgia afeta, com maior freqüência, a população em seu período de vida mais produtivo, resultando em custo econômico como resultado elevado custo econômico para a 30 Figura 3: Ilustração apresentando a localização dos músculos abdominais. Fonte: Dillman, 2004. O reto abdominal tem como ação, segundo Tortora (2003), comprimir o abdome para auxiliar na defecação, na micção, na expiração forçada e no parto, e fletir a coluna vertebral. Kendall, McCreary e Provance (1995) colocam que o músculo reto abdominal tem como ação a flexão da coluna vertebral, aproximando assim a pelve e o tórax anteriormente. A pelve estando fixa, o tórax se movimentará em direção a pelve, caso contrário é a pelve que se move em direção ao tórax. A conseqüência provocada pela fraqueza do reto abdominal será a capacidade diminuída do sujeito da amostra de fazer uma flexão de tronco ativamente e uma protusão do conteúdo abdominal ou então O obliquo externo do abdome, segundo Tortora (2003), na contração de ambos, comprime o abdome; a contração de um lado sozinho curva a coluna vertebral lateralmente. Hislop e Montgomery (1996) colocam que o músculo oblíquo externo do abdome tem a ação de comprimir e apoiar as vísceras abdominais, neutralizando assim, o efeito que a gravidade exerce 31 sobre o conteúdo abdominal. Kendall, McCreary e Provance (1995) dizem que a fraqueza do obliquo externo do abdome irá ocasionar a diminuição da capacidade de flexão da coluna vertebral e inclinação posterior da pelve; e que na posição ortostática a fraqueza resulta em uma inclinação pélvica anterior ou em um desvio anterior da pelve em relação ao tórax e aos membros inferiores. O obliquo interno do abdome, segundo Tortora (2000), comprime o abdome; a contração apenas de um lado curva coluna lateralmente, além de forçar as vísceras abdominais para cima no momento em que ocorre a expiração, a fim de elevar o diafragma. Kendall, McCreary e Provance (1995) comentam que, no caso de ocorrer uma fraqueza no músculo obliquo externo direito e no obliquo interno esquerdo, o tórax irá desviar-se no sentido da direita e roda posteriormente á direita, caracterizando uma escoliose lombar á esquerda e torácica à direita; ocorrendo o inverso se os músculos forem o obliquo interno esquerdo e obliquo externo esquerdo. O transverso do abdome contraído faz compressão abdominal e, segundo Dillman (2004, p. 66), “a contração deste músculo puxa a barriga para dentro.” Atua como uma cinta para achatar a parede abdominal e comprimir as vísceras abdominais; a porção superior ajuda a diminuir o ângulo infra-esternal das costelas, como na expiração. Esse músculo não tem nenhuma ação na flexão lateral do tronco, exceto que atua para comprimir as vísceras e estabilizar a linha Alba, desse modo possibilitando melhor ação pelos músculos ântero-laterais do tronco (KENDALL; McCREARY; PROVANCE, 1995, p. 151). De acordo com Hislop e Montgomery (1996, p.367), o tranverso abdominal “contrai (achata) o abdome, comprimindo as vísceras abdominais e ajudando a expelir o seu conteúdo - expiração forçada.” 32 A fraqueza do músculo transverso abdominal permite um aumento da saliência abdominal anterior, sendo que tende indiretamente a atenuar a lordose lombar, e durante os movimentos de flexão e extensão de tronco há uma saliência lateralmente Kendall, McCreary e Provance (1995), Para Palastanga, Field e Soames (2000), o movimento de flexão de tronco é produzido através de uma contração concêntrica do reto abdominal, do obliquo externo abdominal e do obliquo interno abdominal; ocorre uma elevação da caixa costal sobre o ponto fixo que é a pelve. Caso a caixa costal seja o ponto fixo, os músculos abdominais levantam a parte anterior da pelve alterando assim o tipo de movimento. Os músculos citados também fazem os movimentos de rotação e flexão lateral de tronco. A ação combinada de todos os músculos abdominais com a participação do diafragma produz um tipo de colete muscular que mantém o conteúdo abdominal no lugar. Os músculos abdominais têm a ação de elevar a pressão intra-abdominal, o que acontece devido à uma tração realizada pelos mesmos, os quais puxarão a bainha do reto e as aponeuroses, comprimindo as vísceras e achatando o abdome. Uma ação importante dos músculos abdominais é no ato expulsivo, com a participação do diafragma, se o mesmo manter seu tônus e resistir ao desvio para cima, o aumento subseqüente da pressão intra-abdominal fará com que ocorra a produção deste ato, sendo que este ainda combinado com um relaxamento dos esfíncteres, e aumentando a pressão sobre a bexiga ajuda na micção, no reto ajuda na defecação e no estômago a vomitar. No momento em que ocorre o relaxamento do diafragma, a pressão intra-abdominal é aumentada empurrando as vísceras abdominais inferiormente trazendo o diafragma para cima. Com isso ocorre um aumento da pressão dentro do tórax de tal modo que, quando a glote é aberta o ar é forçado para fora dos pulmões Tortora (2003). 35 Contrologia é o controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo. É a correta utilização e aplicação dos mais importantes princípios das forças que atuam em cada um dos ossos do esqueleto, com o completo conhecimento dos mecanismos funcionais do corpo, e o total entendimento dos princípios de equilíbrio e gravidade aplicados a cada movimento, no estado ativo, em repouso e dormindo. (PILATES apud AOKI; CAVALCANTI; KOLYNIAK, 2004, p.487). 2.3.3 Os princípios O método Pilates enfatiza o quanto é importante estar atento à execução dos movimentos durante a realização dos exercícios. Conforme Civita (2004, p. 6), é importante unir a mente a cada um deles e visualizar o passo seguinte, para que o sistema nervoso central escolha a melhor combinação de músculos na hora de realizá-los. No intuito de facilitar o desenvolvimento deste controle corporal, Joseph Pilates desenvolveu cinco princípios que norteiam o método, a saber: Concentração Para Craig (2004, p. 9), é a “consciência cinestésica que permite a concentração da mente naquilo que o corpo está fazendo. A concentração traz o controle e coordenação neuromuscular, que garantem movimentos seguros.” Para Dillman (2004, p.44) “concentrar-se durante a realização dos exercícios o ajudará a treinar de novo o corpo e a mente para restaurar padrões saudáveis de movimento que promovam o funcionamento ideal. ” Controle O controle, de acordo com Paula (apud ZACHÉ; MELO; FREITAS JUNIOR, 2004) “é fundamental para a qualidade do exercício. O movimento deve ser feito com total controle da 36 mente e com precisão.” O trabalho realizado de maneira concentrada faz com que adquirimos o controle sobre todos os movimentos que realizaremos sobre o exercício. O controle adquirido pela centragem [...] todos os movimentos se originam de fora para dentro. Estabilizar desde os mais profundos e pequenos músculos interiores, e dos mais superficiais aos mais profundos músculos abdominais, já é um seguro e altamente eficaz começo para se exercitar [...] aprimorar a coordenação do corpo e da mente e garantir que os movimentos não sejam mal feitos e banais. (CRAIG, 2004). Precisão e coordenação A precisão, conforme Civita (2004, p.07), “é indispensável [...] caso contrário os exercícios perderão toda a sua eficácia. Deve-se trabalhar com qualidade e não com quantidade.” A prática do exercício que exige coordenação é tão benéfica ao cérebro quanto aos músculos, ligamentos e articulações [...]. No Pilates, o que importa é a qualidade, e não a quantidade, da movimentação. Enquanto se trabalha na integração dos músculos e da mente, continue a se concentrar no controle e na coordenação. (DILLMAN, 2004). O princípio de precisão faz com que o movimento se torne mais holístico e com qualidade. Isolamento e integração Pilates (apud DILLMAN, 2004) coloca que “cada músculo pode ajudar, de forma leal e cooperativa, o desenvolvimento uniforme de todos os nossos músculos.” Centralização 37 Para Civita (2004, p.07), “o corpo tem um centro denominado “Powerhouse”, que compreende o abdômen, a coluna lombar e os glúteos, origem de todos os nossos movimentos.” 2.3.4 Benefícios O Método Pilates® oferece um programa de exercícios que reequilibra o corpo, melhora a postura, acaba com as dores musculares previne lesões, aumenta disposição e fortalece os músculos, além de proporcionar bem-estar físico e mental. Um corpo em harmonia tem melhor postura, respiração, flexibilidade, coordenação. A pessoa ganha maior disposição, aumenta seu poder de concentração, fica mais relaxado e tranqüilo. (CAMARÂO, 2004 apud SILVA, 2004) O principal objetivo do Pilates é restaurar o funcionamento ideal do corpo. Pode ser usado como um exercício de condicionamento e como parte de um programa fisioterápico de reabilitação. Praticado regularmente, e da forma correta, o Pilates pode ajudar você a alcançar muitos benefícios físicos e emocionais (DILLMAN, 2004, p.25). Outro benefício que o método oferece é na correção da postura, onde as atividades são feitas levando a um alinhamento da coluna e o desenvolvimento de cada músculo da região, e evitando uma série de problemas decorrentes do mau posicionamento da coluna e dos ombros. O Pilates aumenta o tônus muscular de glúteos, costas, ombros, proporciona um abdômen liso e uma cintura bem delineada, conseqüentemente protegendo a coluna vertebral; ele oferece a tonicidade do músculo sem que sejas submetido a uma ginástica de alto impacto. Os exercícios trabalham alongamento, flexibilidade e aumento da mobilidade das articulações (APARICIO; PEREZ, 2005). Pelo fato de proporcionar um aumento da flexibilidade do corpo, diminuem os riscos de problemas na coluna vertebral e problemas relacionados a tensões musculares. E a capacidade cardiovascular e respiratória é aprimorada devido ao trabalho de respiração profunda, fazendo 40 Figura 7: Aparelho Chair (Combo). Fonte: (BECKER apud LIMA, 2006). Figura 8: Aparelho Chair (Wunda). Fonte: (BECKER apud LIMA, 2006. Os movimentos realizados no solo são considerados fundamentais, servindo de base para utilização dos aparelhos. O programa dos exercícios no solo segue uma progressão indo dos mais simples (básicos) aos mais complexos (avançados), passando pelos intermediários. As atividades buscam, sobretudo, o nível cognitivo do exercício do aprendizado motor com o feedback interno e externo, visando principalmente fortalecer a musculatura abdominal e o controle do tronco (LIMA, 2002). 41 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA Este capítulo apresenta os aspectos metodológicos do estudo, os quais se referem respectivamente ao tipo de pesquisa, caracterização do sujeito da pesquisa, os instrumentos e procedimentos que serão utilizados na coleta de dados e procedimento para análise e interpretação dos dados. O delineamento da pesquisa, segundo Gil (2002, p. 70), “refere-se ao planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla.” Neste momento, o investigador estabelece os meios técnicos da investigação, onde prevê os instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados. 3.1 Tipo de pesquisa A pesquisa abordada é classificada como quantitativa de intervenção quanto à abordagem, explicativa quanto ao nível e um estudo de caso quanto ao procedimento. 3.1.1 Quanto à abordagem 42 A pesquisa quantitativa é aquela pesquisa onde é importante a coleta e a análise quantificada dos dados, e, de cuja quantificação, resultados automaticamente apareçam. Em outros termos, a pesquisa quantitativa tem resultados que se impõem como evidência empírica imediata (SANTOS, 2000, p. 30). 3.1.2 Quanto ao nível Segundo Gil (2002, p. 42), pesquisas explicativas “[...] têm como preocupação central identificar os fatores que determinam ou que contribuem para a ocorrência dos fenômenos [...]”, explica a razão, o porquê das coisas. Esta pesquisa visa identificar os efeitos da intervenção fisioterapêutica baseada nos princípios do Método Pilates® no solo, no tratamento da lombalgia crônica, o que autentica os conceitos expostos acima. 3.1.3 Quanto ao procedimento De acordo com Barros e Lehfeld (2000), “[...] estudo de caso é uma modalidade de estudos nas ciências sociais, que se volta a coleta e ao registro de informações sobre um ou vários casos particularizados, elaborando relatórios críticos organizados e avaliados, dando margem a decisões e intervenções sobre o projeto escolhido [...]” . Este tipo de pesquisa é realizado de maneira exaustiva, profunda e extensa de uma ou de poucas unidades, empiricamente verificáveis, de maneira que permita seu conhecimento amplo e detalhado (HEERDT; LEONEL, 2004). 45 Figura 10: Inclinação lateral de tronco. Fonte: Kendall, McCreary e Provance (1995, p. 24). 3. Teste de retração da cadeia muscular posterior: usado para identificação do nível de flexibilidade pré e pós-intervenção fisioterapêutica, é realizado inclinando-se o indivíduo para frente, com os pés unidos (Figura 11[A]). É importante manter extensão completa dos joelhos. Enquanto o indivíduo permanece inclinado para frente, observa-se a retração dos músculos posteriores dos membros inferiores e também a liberdade deixada por esses na bacia durante o movimento. Essas retrações resultam em uma abertura do ângulo tíbio-társico. Para definir a retração dos músculos da cadeia posterior no seu conjunto, é solicitado ao indivíduo que realinhe a região lombar, escapular e cervical. Logo, um indivíduo com pouca retração posterior apresenta ângulo coxofemoral fechado, ou seja, aproximadamente 90°, ficando a coluna quase na horizontal (Figura 11[B]). Ao contrário, um sujeito com presença de retração posterior mostrará dificuldade em manter uma angulação próxima aos 90º, e o tronco terá tendência à verticalização (Figura 11[C]) (MARQUES, 2000). Os ângulos tíbio-társico e coxofemoral serão mensurados com goniômetro pré e pós-intervenção fisioterapêutica. Para quantificar o ângulo coxo-femural localiza-se o eixo médio do ilíaco, palpa-se o seu bordo anterior e posterior, calculando, aproximadamente, o seu eixo mediano em direção ao trocanter, então, esse ponto marca-se com o braço fixo do goniômetro. O eixo médio do fêmur deve ser imaginado partindo do trocanter em direção ao centro da espessura do joelho no plano sagital, marca-se com o braço móvel do 46 goniômetro (SANTOS, 2001) (Figura 12). Para a mensuração do ângulo tíbio-társico posiciona- se o goniômetro e o braço fixo paralelo à borda lateral do pé, e com o braço móvel paralelo à linha da diáfise da fíbula; o eixo do goniômetro deve ser posicionado no maléolo lateral (SANTOS, 2001) (Figura 13). [A] [B] [C] Figura 11: Seqüência utilizada para a realização do Teste de retração de cadeia posterior - [A] Inclinação do tronco para frente, [B] Indivíduo realinhado e ângulo coxo-femoral fechado, [C]Indivíduo com ângulo coxo- femoral aberto. Fonte: Marques (2000, p. 100-101). Figura 12: Ângulo coxo-femoral. Fonte: Santos (2001). 47 Figura 13: Ângulo tíbio-társico. Fonte: Santos (2001). 4. Sinal de Lasègue: é realizado quando o sujeito da amostra refere lombalgia com irradiação para a perna, sendo um sinal indicativo de compressão radicular. Pode detectar comprometimento de L5 e S1. Consiste na elevação do membro inferior do sujeito da amostra com o joelho estendido e segurando em torno do calcanhar, acarretando estiramento do nervo ciático. O sujeito da amostra deve estar deitado em decúbito dorsal e relaxado. No caso de compressão, ocorre dor no trajeto do nervo ciático. A dorsiflexão do pé, com agravamento da dor, confirma esse sinal. Deve-se observar o grau de elevação em que a dor ocorre e sua localização. O sinal de Lasègue é positivo, quando surge dor abaixo do joelho (panturrilha) e em menos que 60º, sendo que dor, em até 30º, sugere hérnia discal. O aumento da dor, na perna afetada, quando a perna oposta é elevada, confirma a presença de dor radicular e constitui um sinal cruzado positivo (BATES; BICKLEY; SZILAGYI, 2005). • Escala de desconforto para diferentes partes do corpo: usada para avaliação do local e da intensidade das dores ou desconfortos, pré e pós-intervenção fisioterapêutica, a qual consiste em graduar o nível de desconforto manifestado sob a forma de dor em cada parte do corpo. Utiliza uma escala representada por cores, sendo: “verde” - nenhuma dor; “amarelo” - dor suportável, caracterizada como um leve desconforto com pouca 50 Figura 14: Imagem fotográfica do teste de finger-floor realizado pelo sujeito da amostra. Figura 15: Imagem fotográfica do teste de inclinação lateral à esquerda realizado pelo sujeito da amostra. Figura 16: Imagem fotográfica do teste de inclinação lateral à direita realizado pelo sujeito da amostra. 51 Figura 17: Imagem fotográfica do teste de retração da cadeia muscular posterior realizado pelo sujeito da amostra. Figura 18: Imagem fotográfica do teste do sinal de Laségue, realizado no membro inferior direito do sujeito da amostra. Figura 19: Imagem fotográfica do teste do sinal de Laségue, realizado no membro inferior esquerdo do sujeito da amostra. A partir da avaliação inicial, foram agendados os atendimentos fisioterapêuticos e elaboradas as prescrições de exercícios baseados no método Pilates no solo. Cada intervenção fisioterapêutica foi composta por exercícios globais, os quais trabalharam simultaneamente 52 padrão ventilatório, alongamento e fortalecimento muscular, com a intenção de diminuir ou eliminar o quadro de lombalgia crônica e suas conseqüências. Foram realizados dois (2) atendimentos semanais, as terças e quintas feiras, das 14h00min às 15h00min, com tempo de médio de 60 minutos cada, durante cinco (5) semanas, totalizando dez (10) atendimentos, sendo que o primeiro e o último atendimento foram utilizados para a avaliação pré e pós-intervenção, respectivamente; sendo este o número de intervenções viável em função do tempo disponível para a realização da coleta de dados. Na avaliação pós- intervenção fisioterapêutica foram seguidos os mesmos meios e procedimentos utilizados no pré- teste. Os atendimentos foram realizados nas dependências da Clínica-Escola de Fisioterapia da UNISUL/Campus Tubarão, no período entre 28 de agosto de 2006 a 03 de outubro de 2006, consistindo de exercícios terapêuticos baseados nos princípios do método Pilates® no solo, realizados em decúbito dorsal, decúbito ventral e sentada. Foram 7 os exercícios trabalhados nos atendimentos, os quais foram inseridos de forma progressiva com relação ao grau de dificuldade na execução. Todos os exercícios foram definidos a partir dos dados coletados na pré-avaliação e na evolução do sujeito da amostra no decorrer da intervenção fisioterapêutica. Foram escolhidas posturas que mantivessem as curvaturas fisiológicas da coluna, que promovessem apoio e estabilidade à coluna lombar, ativando a contração da musculatura abdominal, das coxas e glúteos. Deu-se inicio às intervenções aplicando uma postura por atendimento, de maneira que elas foram cumulativas até somarem três. No momento em que ocorreu o quarto atendimento, o exercício aprendido no primeiro atendimento foi substituído pelo exercício aprendido no atendimento do dia, e assim sucessivamente. 55 Figura 22: Imagem fotográfica do exercício “círculo com uma perna”, realizado pelo sujeito da amostra. O terceiro exercício proposto foi o “estiramento da coluna para frente” (Figura 23). De acordo com Aparício e Perez (2005) e Dillman (2004), o sujeito da amostra coloca-se sentado com a coluna vertebral alinhada e os membros inferiores em extensão e abdução. É solicitado que o sujeito da amostra realize uma dorsiflexão e uma flexão de 90° de ombro com os cotovelos estendidos e com as palmas das mãos voltadas para o solo. O sujeito da amostra realizará uma inspiração pelo nariz, mantendo-se na postura com a coluna alinhada. Na expiração o sujeito da amostra fará uma flexão de tronco, levando o queixo em direção ao peito, forçando o ar a sair dos pulmões deixando a coluna em um formato de “C”, em seguida volta-se lentamente à posição inicial. Figura 23: Imagem fotográfica do exercício “estiramento da coluna para frente”, realizado pelo sujeito da amostra. 56 O quarto exercício aplicado no sujeito da amostra foi o exercício de “estiramento das duas pernas” (Figura 24 [A], [B], [C]). A posição inicial é com o sujeito da amostra em decúbito dorsal, flexionando levemente os joelhos, tracionando os tornozelos com as mãos, mantendo o queixo em direção ao peito. Ao mesmo tempo é solicitado que ela realize uma contração dos músculos abdominais para manter a flexão da parte superior do tronco, mantendo os ombros fora do tatame. É dado o estimulo verbal “empurrar o umbigo na direção da coluna” – contração do transverso do abdome - e em seguida o sujeito da amostra deve estender corpo no sentido axial. A orientação é para que a extensão dos membros superiores possibilite que os mesmos ultrapassem a linha das orelhas, ao mesmo tempo em que é realizada uma extensão de membros inferiores, em aproximadamente 45°, em seguida voltando a posição inicial (APARICIO; PEREZ, 2005). [A] [B] [C] Figura 24: Imagem fotográfica do exercício “estiramento das duas pernas” [A], [B], [C], realizado pelo sujeito da amostra. 57 O quinto exercício foi o “exercício do cisne” (Figura 25 [A], [B]). Segundo a descrição de Aparicio e Perez (2005), a posição inicial é com o sujeito da amostra em decúbito ventral e com as palmas das mãos apoiadas na base, com abdução de ombro de 90° e flexão de cotovelo de 90°. Os membros inferiores estão em extensão e com os tornozelos em plantiflexão. O sujeito da amostra é orientado a “empurra o umbigo em direção a coluna” – contração do transverso do abdome - ao mesmo tempo em que realiza uma extensão de tronco, hiperestendendo a cabeça com os membros superiores em extensão. [A] [B] Figura25: Imagem fotográfica do exercício “cisne” [A], [B], realizado pelo sujeito da amostra. O sexto exercício aplicado foi o “rolamento para frente” (Figura 26 [A], [B], [C]). Para Dillman (2004) e Aparicio e Perez (2005), inicialmente posiciona-se o sujeito da amostra em decúbito dorsal, com os membros inferiores em extensão e com o tornozelo em plantiflexão, os membros superiores em 180° de flexão de ombro com os cotovelos estendidos, com as palmas das mãos viradas para cima. O sujeito da amostra recebe o comando verbal de “empurrar o umbigo contra a coluna”- contração do transverso do abdome - e simultaneamente eleva os membros superiores em direção ao teto até 90° de flexão de ombro. Ativando a musculatura abdominal, o mesmo realiza uma flexão de tronco, flexionando a cabeça, mantendo os braços em 60 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Nesta seção são apresentados os resultados da coleta de dados pré e pós-intervenção fisioterapêutica. Os dados coletados foram organizados e apresentados em gráficos e ilustrações, e tratados através de estatística descritiva. Na análise estatística foi aplicado para a variável estudada, a estatística descritiva (freqüência). 4.1 Caracterização do sujeito da amostra A amostra estudada nesta pesquisa foi constituída por 1 (um) caso - M.B.N., do gênero feminino, 47 anos de idade, casada, 2° grau completo, raça branca, com diagnóstico clínico e sinais indicativos de lombalgia crônica, identificados através da avaliação físico- funcional da coluna vertebral. A amostra trabalha no Setor de Atendimento Integrado à Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina (SAIS/UNISUL) como agente comunitária de saúde, sendo que o seu turno de trabalho acontece durante o período matutino, e concomitantemente freqüenta aula todas às segundas-feiras e um curso de aprimoramento uma sexta-feira no mês. Na pré-avaliação, o sujeito da amostra apresentou massa corporal de 73 kg, estatura de 1,65m e dominância esquerda. A mesma relatou dormir em travesseiro baixo, deambular 61 muito em seu trabalho ("anda praticamente a manhã toda" – “SIC”), inclusive subindo escadas várias vezes ao dia; além de referir não praticar exercícios físicos e freqüentar um grupo de hipertensos, uma vez ao mês. Na avaliação dos sinais e sintoma específicos, relatou que a dor era mais freqüente no período noturno, surgindo de forma gradual e principalmente nas trocas de decúbito durante o sono. Não tinha lembrança do primeiro episodio de dor, não sabia especificar quantos episódios de dor já havia tido, mas que sentia dor quase todos os dias há aproximadamente 3 ou 4 anos. O sujeito da amostra relatou que os fatores de piora da dor eram relacionados aos esforços físicos prolongados, manutenção da posição sentada por longos períodos e a deambulação; e que para aliviar a dor usava medição. Não havia historia recente de trauma, mas existia a presença de parestesias em MMII abaixo do joelho. Na inspeção dinâmica o sujeito da amostra apresentou marcha normal, e na inspeção estática, apresentou: cabeça inclinada à direita, ombro direito mais elevado, escapula normal, quadril aparentemente normal, joelho valgo, retropé valgo, hálux valgo, leve aumento da lordose lombar. Não possui alteração no tônus muscular. Os dados apresentados pela literatura vão ao encontro dos resultados da coleta de dados pré-intervenção fisioterapêutica no que se refere à caracterização da amostra, a saber. No que se refere ao quadro de dor lombar relatado pelo sujeito da amostra, o mesmo se caracteriza como lombalgia crônica, uma vez que a mesma é considerada como a dor que persiste durante três meses, no mínimo - o que corresponde a 10% dos sujeito da amostras acometidos por lombalgia aguda recidivante. Este tipo de lombalgia é mais comum em sujeito da amostras de 45 a 50 anos (MENDES, 1999). Tratando-se em relação à prevalência sexual e etária, estudos demonstram que é mais comum à dor lombar em mulheres que em homens e que esta patologia acomete geralmente mais indivíduos na idade produtiva em média dos 25 aos 60 62 anos (NIEMAN, 1999). A dor relatada em região lombar, que pode ocorrer sem motivo aparente, em geral é relacionada a algum trauma com ou sem esforço. A lombalgia pode ter origem em várias regiões: em estruturas da própria coluna, em estruturas viscerais; pode ainda ter origem vascular ou origem psicogênica (CORRIGAN; MAITLAND, 2000 apud ALENCAR, 2001). Alcouffe et al (1999), em estudo com amostra aleatória de 7129 trabalhadores de todos os tipos de pequenas empresas na área de Paris, com o objetivo de identificar sintomas da dor lombar, fatores de risco e as conseqüências ocupacionais na amostra, encontraram que a incidência e a severidade da dor lombar foram mais elevadas nas mulheres (45.2% da amostra [3168], com idade de ± 37 anos) e que os principais fatores de risco foram: peso levantado superior a 10 quilogramas, posições de trabalho incômodas e ausência dos meios para conseguir um trabalho da boa qualidade. Em um estudo realizado por Dziedzinski et al (2005) com 3.182 sendo 1.374 do sexo masculino e 1.808 do sexo feminino, com o objetivo de verificar a prevalência de dor lombar crônica e associação entre variáveis sócio-econômicas e demográficas com dor lombar crônica em uma população adulta do sul do Brasil, observou-se que sexo, idade, situação conjugal, escolaridade, tabagismo, IMC, trabalho deitado, carregamento de peso no trabalho e movimento repetitivo permaneceram significativamente associadas com o desfecho, da dor lombar. 4.2 Mobilidade da Coluna Vertebral 4.2.1 Testes de mobilidade da coluna vertebral O teste de Finger-floor, ou distância do dedo médio ao solo, e o teste de inclinação lateral são utilizados para verificar o nível de flexibilidade da coluna vertebral. O resultado com 65 O sujeito da amostra deste estudo apresentou, na pós-avaliação, uma melhora na angulação coxo-femoral, uma vez que o resultado na pré-avaliação foi de 120° e na pós-avaliação de 105° - uma redução de 15°. No que se refere ao ângulo tíbio-társico, na pré-avaliação o resultado foi de 110° e na pós-avaliação de 95° - reduzindo em 15° a angulação. A mensuração do ângulo coxo-femoral é utilizada para avaliar a mobilidade ou flexibilidade do quadril, coluna lombar e membros inferiores. Marques (2000), coloca que quando a angulação é igual ou próxima a 90º, este resultado prediz uma boa flexibilidade ou mobilidade. Um leve encurtamento da musculatura posterior apresentará o ângulo coxo-femoral aberto, ou seja, de aproximadamente 90º, ficando a coluna quase na horizontal. Caso o sujeito apresente os músculos posteriores muito encurtados, o mesmo mostrará dificuldade em manter uma angulação próxima aos 90º, e seus músculos serão mais curtos no tronco, com tendência a verticalização. Com relação ao ângulo tíbio-társico, Santos (2001) comenta que se o mesmo for maior do que 90º é provável que o músculo sóleo esteja retraído e tracione a tíbia - por sua inserção proximal, para trás, pois o calcâneo tem de permanecer apoiado a sua inserção distal não pode mover-se. Para Lima (2002), a realização dos exercícios do Método Pilates® baseia-se na organização do corpo, a qual é iniciada pelo alongamento axial - recurso pelo qual o sujeito da amostra desenvolverá um sentido de crescimento através da idéia de afastamento do topo da cabeça e a ponta do cóccix, proporcionando um alongamento da cadeia muscular posterior. Este mecanismo favorece a abertura intra-articular vertebral e o alinhamento da coluna como um todo, possibilitando o ganho de um melhor e maior arco de movimento, diminuindo a rigidez o qual limita a flexibilidade, partindo do princípio que a grande maioria das lombalgias está relacionada 66 com a má distribuição de forças através do desequilíbrio das curvas, sobrecarregando o ponto de apoio na região lombar. Diante do apresentado, sugere-se que o Método Pilates® mostra-se como uma ferramenta adequada e adaptável, favorecendo a sua utilização como forma de intervenção fisioterapêutica em pessoas que sofrem de lombalgia crônica e apresentam um encurtamento da cadeia muscular posterior, sendo que os objetivos foram alcançados, uma vez que a técnica teve influência tanto na flexibilidade e/ou mobilidade da articulação coxo-femural e quanto da articulação tíbio-társica. 4.3 Quadro Álgico 4.3.1 Sinal de Laségue O quadro 1 apresenta os dados referentes à realização do teste de Laségue pré e pós- intervenção fisioterapêutica. Segmento Pré-avaliação Pós-avaliação MI Direito Positivo Negativo MI Esquerdo Positivo Negativo Quadro 1: Resultados referentes ao Teste de Laségue realizado na pré e pós-intervenção fisioterapêutica do sujeito da amostra. A realização do teste de Laségue apresentou sinal positivo bilateralmente na pré-avaliação e sinal negativo bilateralmente na pós-avaliação. O teste de Laségue é usado para pesquisa de neurite do ciático nas lombociatalgias. Quando há neurite, a manobra reproduz a dor do sujeito da amostra, ou seja, dor originária da região lombar ou glútea irradiando-se para o membro inferior no território do nervo ciático, 67 muitas vezes acompanhada de parestesia. O sinal de Lasègue só é considerado positivo se reproduzir à dor espontânea do sujeito da amostra (VOLPON, 1996). Segundo Tribastone (2001), as técnicas de alongamento efetuadas em âmbito reeducativo revelam-se úteis por meio da recuperação da relação normal da tensão-comprimento, no restabelecimento de um harmônico equilíbrio funcional entre os grupos musculares. Os alongamentos musculares são indicados para preparar e completar a tomada de consciência corporal e o fortalecimento muscular. Achour Junior (2004) menciona que a concavidade lombar aumenta a convexidade torácica, vindo a fazer com que a fáscia tóraco-lombar torne-se rígida, aumentando o estresse na região lombar e estreitando os espaços entre os discos, consequentemente havendo compressão e ciatalgia, achados estes que tornam o Sinal de Lasegue positivo. O mesmo autor ainda diz que o alongamento dinâmico atua nutrindo os discos intervertebrais, controlando a compressão discal. Lima (2002) descreve que o trabalho do Método Pilates® é alcançar um movimento eficiente com retomada ao movimento funcional, melhorando o desempenho e buscando facilitar a realização do movimento, permitindo que o sujeito da amostra esteja numa posição que minimize a atividade da musculatura indesejada, freqüentemente responsável por um movimento ineficiente e fadiga precoce, o que ocasionará lesão. 4.3.2 Escala de desconforto para diferentes partes do corpo Para a análise da escala de dor e desconforto para diferentes partes do corpo, na pré e pós-intervenção, seguem as Figuras 28 [A], [B] abaixo: 70 Na avaliação do grau de força o sujeito da amostra apresentou na pré-avaliação grau de força 3 que se refere ao arco de movimento completo contra ação da gravidade, sendo o que em todos os movimentos ela apresentava dor na região da coluna lombar. Na pós-avaliação ela apresentou grau 5 que corresponde ao arco de movimento completo contra resistência total. Aoki, Kolyniak, Cavalcante (2004), em estudo que objetivou testar o efeito do Método Pilates® sobre o torque isocinético dos extensores e flexores do tronco, do qual participaram 20 pessoas (16 mulheres e 4 homens), concluiu que o referido método mostrou-se eficiente para promover aumento da potência e trabalho total dos músculos relacionados à extensão do tronco – resultados que indicaram que o Método Pilates® pode ser utilizado como estratégia para o fortalecimento dessa musculatura, atenuando o desequilíbrio entre a função dos músculos envolvidos na extensão e flexão do tronco. Para os autores, os resultados do estudo convencem que a realização de um programa de exercícios com ênfase no fortalecimento da musculatura extensora do tronco restaura a função da coluna lombar e pode prevenir o surgimento da lombalgia - uma vez que o método preconiza a melhoria das relações musculares (agonista e antagonista). Os objetivos do Método Pilates® incluem fortalecer, alongar e tonificar o corpo, melhorar a capacidade respiratória, a concentração e a coordenação corporal, promover o aumento da circulação, a correção de desequilíbrios musculares e posturais e a recuperação da vitalidade do corpo e da mente (DILLMAN, 2004). Ikedo e Trevisan (1998) avaliaram 100 pessoas analisar a associação entre a diminuição da força em alguns músculos posturais-chaves e a presença de dor lombar. Foram usados testes para avaliação de flexores de quadril, abdominais e extensores da região lombar, os quais mostraram-se significativamente alterados nos sujeito da amostras com episódios de 71 lombalgia em comparação com os sem dor lombar. O trabalho demonstrou que a deficiência de força em determinados músculos importantes na postura e movimentação lombar é um achado freqüente e significativo em sujeito da amostras com dor lombar crônica, levantando a possibilidade da avaliação da deficiência muscular em determinados grupos musculares e que poderiam ser úteis na avaliação inicial e, possivelmente, no seguimento de uma pessoa com lombalgia. Pilates (apud CRAIG, 2005) classificou a área abdominal como o centro de força do corpo, sendo o foco do movimento. Segundo o mesmo autor, quando os músculos abdominais são fortes, eles mantêm a coluna adequadamente alinhada, suportam e distribuem o estresse localizado nela desempenhando um importante fator para uma boa postura. Um dos músculos abdominais importantíssimos para estabilizar a coluna lombar, diminuir a parede abdominal e prevenir as dores lombares crônicas é o transverso do abdômen. Em geral, qualquer debilidade nos músculos abdominais afeta a estabilidade da coluna lombar, podendo causar dor. Conforme Craig (2005), os exercícios são executados com o respeito às curvaturas fisiológicas, fato considerado importante para que a musculatura ganhe com o alongamento, fortalecimento e equilíbrio, proporcionando um perfeito alinhamento corporal. Segundo Tribastone (2001), os maus hábitos posturais podem ser auto corrigidos com esforço voluntário de correção e com anunciação de posições particulares. Para o mesmo autor, para modificar o esquema postural é oportuno e necessário: • Informar ao indivíduo do esquema errado pela tomada de consciência da postura alterada; • Promover a aquisição de uma postura correta por meio de ações educativas progressivas, com modificações das respostas dos vários receptores, para a criação 72 de novos esquemas posturais corretos. Isso pode ser alcançado por meio de: dissociação das incorretas sinergias preexistentes; escolha das combinações motoras úteis; montagem da nova unidade operativa, tentar corrigir o esquema incorreto com meios de varias naturezas (exercício de equilíbrio, esquema corporal, educação respiratória etc.). 75 REFERÊNCIAS ACHOUR JÚNIOR, A. Flexibilidade e alongamento: saúde e bem estar. Barueri: Manole, 2004. 364 p. ALCOUFFE, J. et al. Analysis by sex of low back pain among workers from small companies in the Paris area. Occup Environ Med, V. 56 n. 10, p. 696 – 701, october, 1999. ALENCAR, M. C. B. Fatores de risco das lombalgias ocupacionais: O caso de Mecânicos de Manutenção e Produção [Dissertação]. Mestrado de Engenharia de Produção, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis; 2001. ALEXANDRE, N. M. C.; MORAES, M. A. A. Modelo de avaliação físico-funcional da coluna vertebral. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 9, n. 2, p. 67-75, abr.2001. ALTER, M. J. 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Foi mostrado o local onde seriam os atendimentos e dada uma breve explicação de como seriam os mesmos, a maneira e a forma que os exercícios seriam aplicados. Estes seriam aplicados um a cada dia, e seriam feitos de forma cumulativa até somarem três, sendo que quando chegasse a este numero de exercícios, o exercício que ela estivesse ha mais tempo praticando, seria substituído pelo que ela recém tivesse aprendido, chegando ao final da sessão ela repetiria todos os exercícios aprendidos até então. Também foi explicado sobre o que era o Método Pilates® no solo, e a maneira com ela funcionava. Questiono-se com o sujeito da amostra se ela teria alguma duvida em relação ao que foi lhe explicado. O inicio da intervenção foi ensinado o padrão respiratório à sujeito da amostra, no qual era pedido paro sujeito da amostra inspirar puxando o ar pelo nariz, estufando a caixa torácica, expirar soltando o ar pela boca, descendo esterno e encolhendo a barriga, “umbigo nas costas”, este foi realizado com o sujeito da amostra em DD, em seguida foi aplicado entes mesmos princípios acrescentando os movimento de anteroversão (Figura 29 [A]) e retroversão (Figura 29 [B]). Após mantendo o sujeito da amostra na mesma posição, mostrei-a qual seria o posicionamento correto da pelve, que ela devera manter durante a execução do exercício. 82 Figura 29 [A]: movimento de anteroversão Figura 29 [B]: movimento de retroversão Em seguida iniciei a intervenção, alinhei o sujeito da amostra, e comecei a introduzir os movimentos do exercício “o cem” coloquei uma bola bipolar 55 sob os MMII, para ajuda-la a manter uma flexão de quadril e joelho, onde os mesmos ficaram em quadril (135°) e joelho (160°), pedi para ela assumir a plantiflexão (Figura 30 [A]) no qual trabalhei a respiração nesta posição, prestando atenção para ver se ela não perdia o posicionamento da pelve. 85 2° dia de atendimento O sujeito da amostra chegou conforme o horário, se sentido bem, foram verificados os sinais vitais, questionado o sujeito da amostra para vê se ela estava sentindo algum tipo de desconforto corporal, decorrentes dos exercícios realizados na ultima intervenção. A intervenção começou da mesma maneira no qual começou a sessão anterior, ensinado o padrão respiratório à sujeito da amostra, no qual era pedido paro sujeito da amostra inspirar puxando o ar pelo nariz, estufando a caixa torácica, expirar soltando o ar pela boca, descendo esterno e encolhendo a barriga, “umbigo nas costas”, este foi realizado com o sujeito da amostra em DD, o mesmo acontecendo com o posicionamento da pelve. Nesta 2ª intervenção foi aplicado o exercício “circulo com uma perna”, lembrando que como as sessões serão acumulativas até somarem três posturas, logo depois que ela exercer esta nova postura ela ira repetir a postura trabalhada na sessão anterior. A postura “circulo com uma perna”, começou com o sujeito da amostra em DD, devidamente alinhada, foi pedido para o sujeito da amostra elevar o MID, para avaliar o limite de flexão de quadril com o joelho estendido que o sujeito da amostra alcançava, o mesmo realizando com o MIE, aproveitando o movimento para realizar um alongamento ativo de ísquios tibiais. (Figura 33) 86 Figura 33: posição inicial, movimento circulo com uma perna Depois de verificado a amplitude de movimento que o sujeito da amostra alcançava nesta posição, foi explicado a ela como seria o exercício. Colocou-se o sujeito da amostra na posição correta, em DD com MMII estendidos, MMSS ao lado do corpo cabeça alinhada. Foi pedido paro sujeito da amostra flexionar quadril direito aproximadamente 45°, foi explicado a ela o movimento que ela deveria executar, então foi pedido para realizar movimentos em círculos com a perna que esta flexionada no sentido ante – horário durante 8 ciclos respiratórios e em seguida fazer o movimento inverso. Foram realizados 3 series de 8 repetições cada membro inferior. Uma observação importante a ser feita, foi que durante os exercícios era estimulada a contração do membro contra lateral ao que estava sendo trabalho, de modo que ela contraísse glúteo, ísquios tibiais e quadríceps, assim como manter o padrão respiratório durante todo o exercício (Figura 34). 87 Figura 34: verificação da contração de ísquios tibiais + glúteo +quadríceps Em um segundo momento da intervenção, foi executado o exercício aprendido na intervenção anterior, “o cem”, porém ela conseguiu manter a posição sem ter o suporte da bola bipolar, para manter a posição de flexão de joelhos e quadril, executando o exercício com 3 séries de 8 ciclos respiratórios. (Figura 35 [A], 35[B], 35[C]) Figura 35[A]: exercício o cem posição inicial sem suporte da bola 90 Figura 37: execução do movimento, estiramento da coluna para frente. Foi dada uma atenção especial para que o sujeito da amostra fizesse o movimento de dorsiflexão, durante a execução do exercício, no qual não estava acontecendo corretamente, precisou-se ter um auxilio ativo assistido para realizar a dorsiflexão (Figura 38). Figura 38: incentivando a dorsiflexão, durante o movimento Após este exercício foi repetido “o cem” e o “circulo com uma perna”, ambos foram realizado de acordo com a 2ª intervenção, 3 series de 8 ciclos respiratórios. O sujeito da amostra foi questionada após intervenção, ela não referiu nenhum desconforto corporal, porém fez um comentário, relatou que as dores lombares tinham diminuído de intencidade e frequencia, e ela relatou que possuía uma crepitação na articulação coxofemoral 91 direita ao caminhar, e agora não senti mais, a intervenção chegou ao fim com a verificação dos sinais vitais. 4° dia de atendimento O sujeito da amostra se apresentou as 14:00hs de acordo com o horário combinado, foi recebida pelo acadêmico, onde foram verificados os sinais vitais, perguntado se ela estava sentindo algum desconforto corporal, ela relatou estar se sentindo bem, voltou a relatar que a crepitação, na articulação coxofemoral havia sumido, e afirmou que os episódios de dores lombares haviam diminuídos, também. Hoje será aplicado o exercício de “estiramento das duas pernas”, onde era posicionado o sujeito da amostra inicialmente em decúbito dorsal, quadris e joelhos flexionados em direção ao peito, e flexão de tronco em direção aos joelhos, levando o umbigo em direção a coluna, expirando (Figura 39). Figura 39: iniciando o movimento, estiramento das duas pernas Dando seqüência a posição, o sujeito da amostra executara uma flexão de ombros de modo com que os braços fiquem atrás das orelhas, ao mesmo tempo estendera os MMII a 92 aproximadamente 50°, inspirando e levando o umbigo em direção a coluna por se tratar de umo sujeito da amostra com quadro de lombalgia, foi mantida toda a coluna lombar colada ao tatame (Figura 40). Figura 40: seqüência do movimento, estiramento da duas pernas À volta a posição inicial, ocorrerá com uma adução dos ombros, e uma flexão de joelhos e quadris, onde o sujeito da amostra abraçará a parte posterior da coxa (Figura 41) o exercício foi realizado 3 vezes com 8 ciclos respiratórios cada. Figura 41: final do movimento, estiramento das duas pernas. Foi colocada uma cunha sob a parte superior da coluna e da cabeça do sujeito da amostra, para ajudar o sujeito da amostra a manter a flexão de tronco durante o exercício. 95 Figura 44: posição inicial do exercício swam ou cisne Em seguida ela realizara uma extensão de tronco ao mesmo tempo em que fará uma expiração, empurrando o umbigo contra as costas, mantendo os MMII colados ao tatame (Figura 45). Figura 45: final do movimento swan ou cisne Continuando o exercício ela retornara para a posição inicial, fazendo uma inspiração sem abaloamento do abdome. O exercicio foi realizado 3 vezes com 8 ciclos respiratórios cada. O sujeito da amostra realizou este exercício sem nenhuma queixa de dor, durante ou após este exercício. Ao final da intervenção foram realizados os últimos dois exercícios aprendidos pelo sujeito da amostra o “estiramento de duas pernas” e o “estiramento da coluna” 3 series de 8 ciclos 96 respiratórios. Em seguida foram repetidos todos os exercícios aprendidos pelo sujeito da amostra até o momento. Foi questionado à sujeito da amostra se ela estava bem, se sentia algum desconforto, o sujeito da amostra relatou estar se sentindo bem. 6° dia de atendimento O sexto dia de intervenção fisioterapêutica, o sujeito da amostra apresentou-se no horário como o combinado, foi verificado os sinais vitais e questionado o sujeito da amostra em relação a algum desconforto corporal, manteve a mesma resposta da intervenção anterior, relatou não estar sentindo nada, falou que dores lombares não a incomodaram mais e ela manteve a rotina nas avd’s e não esta fazendo o uso de nenhuma medicação. Nesta intervenção não foi realizado nenhum exercício novo, foi mantida a mesma conduta da intervenção anterior, “swan”, “estiramento das duas pernas” e o “estiramento da coluna” os exercícios foram os mesmo com as mesmas séries e mesmas seqüências. Foi dada uma atenção especial para o exercício estiramento das duas pernas, no qual nesta intervenção foi realizado sem a cunha para, para dar apoio, a parte superior do tronco e cabeção (Figuras 46 [A], 46[B] 46[C]). 97 Figura 46 [A]: inicio do movimento estiramento das duas pernas sem o apoio da cunha. Figura 46 [B]: seqüência do movimento estiramento das duas pernas sem o apoio da cunha Figura 46 [C]: final do movimento estiramento das duas pernas sem apoio da cunha O sujeito da amostra consegui manter a postura os 8 ciclos respiratórios nas 3 repetições. Não sentiu nenhuma dor, e nenhum sintoma de fadiga.