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Um quadro de insuficiência renal é dito agudo (IRA) quando sua evolução é rápida, geralmente em dias ou semanas. Na maioria das vezes o seu diagnóstico é laboratorial, feito pelo reconhecimento da elevação da ureia e creatinina plasmáticas (azotemia), na ausência de sintomas. Contudo, quando a disfunção é grave (Cr t > 4,0mg/dL), os sinais e sintomas da síndrome urêmica já podem aparecer. Estima-se que cerca de 5% das admissões hospitalares e 30% das internações em UTI cursam com insuficiência renal aguda.

Por definição, Insuficiência Renal é a queda na taxa de filtração glomerular (TFG). Entretanto, a azotemia

(Cr t > l,5mg/dL) costuma aparecer apenas quando a TFG está menor que 50ml/min, isto é, abaixo da metade do valor normal.

sas substâncias contêm nitrogénio em suas moléculas, pois se originam da quebra dos aminoácidos, e são chamadas corriqueiramente de 'escórias nitrogenadas', ou 'compostos azotêmicos'. Até hoje, a maior parte destas moléculas não é bem conhecida, mas sabe-se que o seu acúmulo em grandes quantidades tem forte participação no desenvolvimento de uma síndrome clínica grave e potencialmente fatal: a síndrome urêmica (ou UREMIA), que descreveremos mais tarde. Algumas dessas toxinas têm demonstrado toxicidade in vitro e in vivo, tais como os compostos guanidínicos derivados da arginina, as aminas alifáticas ou aromáticas (derivadas do triptofano), os fenóis, os indóis, entre outros. A ureia, quando em concentrações muito altas (>380mg/dL) também apresenta efeitos tóxicos, como náuseas, vómitos, anorexia e sangramento.

QUADRO DE CONCEITOS IAzotemia X Uremia

Para definir e compreender a insuficiência renal, é fundamental um entendimento preciso das funções do rim. Das três principais, duas o fazem ser um órgão vital, ou seja, necessário para a manutenção da vida - São elas: (1) função de filtro, ou função excretória, e (2) regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico. A terceira função renal é a função endócrina, mediada basicamente através da produção de duas substâncias humorais (hormônios) principais: a eritropoietina e o calcitriol (forma ativa da vitamina D). Comentaremos sobre a função endócrina mais tarde, no capítulo de insuficiência renal crónica.

A1BÇÀ0

Excreção de toxinas do metabolismo Regulação do equilíbrio hidro-eletrolítico Função endócrina - eritropoietina e calcitriol

1- A FUNÇÃO DE FILTRO: EXCREÇÃO DE TOXINAS

O rim tem a função de eliminar do organismo a maior parte das substâncias tóxicas derivadas do nosso metabolismo. As principais toxinas, formadas diariamente, são derivadas do metabolismo proteico. Es-

Azotemia é o aumento plasmático das ""escórias nitrogenadas"" (o prefixo azo significa nitrogénio), detectado em exames séricos pelo aumento da ureia e creatinina - diversas outras substâncias nitrogenadas, que também se elevam nos quadros azotêmicos, não são habitualmente dosáveis.

Uremia é um termo sindrômico (síndrome urêmica), e faz referência ao achado dos sinais e sintomas que resultam da insuficiência renal grave - não deve ser usado para indicar apenas o aumento plasmático dos níveis de ureia. A uremia costuma ocorrer com TFG < 15-30ml/min.

O rim executa a sua função excretória através da filtração glomerular. A taxa de filtração glomerular (TFG) é o parâmetro que quantifica esta função. O valor normal está entre 80-140ml/min, o que equivale a aproximadamente 120 litros de plasma filtrados por dia. Destes, cerca de 118 litros retornam para o plasma através da reabsorção tubular; sendo os 2 litros restantes eliminados como urina (que contém todas as toxinas que precisam ser eliminadas do organismo).

Algumas substâncias, além de filtradas no glomérulo, ainda podem ser eliminadas na urina pelo processo de secreção tubular. Um bom exemplo de secreção tubular é o que ocorre com as penicilinas e com o ácido úrico: a maior parte de sua eliminação não é pela filtração glomerular, mas sim pela secreção tubular, através de um carreador de ácidos orgânicos presente nas células do túbulo proximal.

1.1 - A Medida da Função (Excretória) Renal

A única maneira de se medir a função excretória renal é pela quantificação da filtração glomerular. A síndrome urêmica aguda pode ocorrer com um taxa de filtração glomerular (TGF) menor que 15-30ml/min (menos de 15-30% da função renal), o que corresponde a uma concentração plasmática de ureia e creatinina acima de 120mg/dL e 4,0mg/dL, respectivamente, em um adulto de 40 anos, pesando 70 Kg.

Na prática médica, podemos quantificar a função renal utilizando-se os parâmetros relativos a função excretória. São eles: (1) ureia plasmática; (2) creatinina plasmática; (3) clearance de creatinina, (4) clearance de inulina.

1.1.1 - Ureia Plasmática

A ureia é formada no fígado a partir de moléculas de amónia (NH3), produzidas em grande quantidade pelo metabolismo proteico e pelas bactérias da flora intestinal. Enquanto a amónia é extremamente tóxica, sendo uma das substâncias causadoras do coma hepático, a toxicidade da ureia é controversa. Apenas em concentrações muito elevadas (> 38Omg/dL) pode produzir efeitos adversos, geralmente relacionados ao trato gastro-intestinal e à hemostasia. No entanto, como a ureia é eliminada quase que exclusivamente pelo rim e é de fácil dosagem plasmática, podemos utilizar a medida de seus níveis para avaliar a função excretória renal. De uma forma geral, os níveis de ureia se elevam para níveis acima dos valores de referência quando a TFG está menor que 50ml/ min. O valor normal da ureia é 20-40mg/dL.

Entretanto, a ureia não é o melhor 'termómetro' para se medir a função renal. Uma parte da ureia filtrada pelo glomérulo é reabsorvida. Portanto, condições que aumentam a reabsorção tubular, como a hipovolemia, podem aumentar os níveis séricos de ureia, sem haver importante queda da função renal. Além disso, a grande produção de amónia após um hemorragia digestiva, quando a flora intestinal cataboliza intensamente a hemoglobina liberada, leva a um aumento da produção hepática de ureia, elevando seus níveis. Um catabolismo proteico acentuado, como ocorre em estados de sepse, desnutrição grave ou uso de corticosteróides, também pode fazer elevar a

Tabela 1: Causas de aumento da ureia plasmatica

Insuficiência renal Hipovolemi a Sangramento digestiv o Estados hipercatabólico s Corticosteróide / Tetraciclinas Dieta hiperprotêica ureia plasmatica, independente da função renal. Uma dieta hiperprotêica pode também elevar os níveis de ureia. Em contrapartida, a ureia plasmatica deve estar reduzida na insuficiência hepática...

1.1.2 - Creatinina Plasmatica

É uma substância não-tóxica produzida pelo tecido muscular, derivada da creatina, molécula armazenadora de energia na célula muscular. Tem grandes vantagens para ser utilizada como medida da função excretória renal: a) sua produção diária é relativamente constante, b) ao contrário do que ocorre com a ureia, não é reabsorvida pelo túbulo.

Os níveis normais de creatinina plasmatica dependem da massa muscular do indivíduo. Em um indivíduo musculoso, uma creatinina plasmatica de 1,3mg/ dL pode ser normal, enquanto que em um desnutrido, a creatinina plasmatica deve estar abaixo de 0,8mg/dL. O valor normal da creatinina é:

Homens < l,4mg/dL Mulheres < l,2mg/dL

Uma regra: Para que haja azotemia, é necessário uma queda acentuada da função renal, em geral quando a TFG estiver menor que 50ml/min (50% do normal). Isto acontece, pois a creatinina plasmatica é inversamente proporcional à TFG: se a TFG diminui para a metade, a creatinina plasmatica aumenta para o dobro. Neste caso, se, por exemplo, o nível de creatinina basal for de 0,6mg/dL, o aumento será para 1,2mg/ dL, ainda dentro dos valores de referência. Portanto, o estágio inicial da insuficiência renal geralmente não é detectado pela dosagem da creatinina e ureia plasmáticas.

to, depurado do plasma. Podemos dizer que o clearance de creatinina (CICr) é uma razoável estimativa da TFG, apesar de superestimá-lo um pouco (costuma ser 15% maior que a real TFG). O valor normal do clearance de creatinina é de 80-150ml/min.

O motivo da discreta superestimativa da TFG é o fato de cerca de 15% da creatinina ser eliminada por secreção tubular, e não pela filtração glomerular.

Como medir o CICr na prática médica?

O paciente deve coletar toda a urina durante 24h e levá-la para o laboratório. Determina-se a concentração urinária de creatinina (Cr ) e o volume urinário em 24h (V, em ml). Sabendo-se a concentração de creatinina plasmatica (Cr t), calculamos o clearance de creatinina (CICr) pela seguinte fórmula:

CICr = Cr urinária x V Crplx1440

Ex.: Cru = 110 mg/dL; Crpl = 0,9 mg/dL; V=1200ml

Logo: CICr= 110 x 1200 = 102ml/min (normal). 0,9 x 1440

Obs.: 14440 é o número de minutos em 24h.

O clearance de creatinina é o exame mais usado para diagnosticar o estágio inicial da insuficiência renal (TFG entre 50-80ml/min), quando a creatinina plasmatica ainda não se elevou acima dos níveis de referência (não há azotemia). Quando a insuficiência renal é avançada, isto é, quando a TFG está abaixo de 20ml/min, o clearance de creatinina superestima ainda mais a função excretória renal, pois 35% dela passam a ser eliminados por secreção tubular. Este problema pode ser amenizado administrando-se cimetidina (um inibidor da secreção tubular de creatinina) na dose de 1200mg (dia 1) e 400mg/dia (dias 2,3 e 4) antes da coleta urinária. Outro problema: quando há disfunção renal grave, grandes aumentos da creatinina plasmatica correspondem a uma pequena redução do CICr. Por exemplo, uma elevação da creatinina plasmatica de 4,0mg/dL para 8,0mg/dL, cursa com apenas um pequeno decréscimo no CICr de 15ml/min para 12ml/min. Essa pequena variação pode se confundir com o erro do exame. Quando não dispomos do exame de urina de 24h, estimamos o clearance de creatinina através da creatinina plasmatica, do peso e da idade do paciente (Clearence Estimado - Fórmula de Cockcroft-Gault):

Uma creatinina plasmatica de 1,3 mg/dL pode ser normal para um paciente jovem e musculoso, mas pode significar 38% da função renal em uma idosa magra

1.1.3 - Clearance de Creatinina

Clearance, do inglês, significa depuração. Por definição, é o volume de plasma que fica "livre" da substância a ser eliminada a cada minuto. Por exemplo, o clearance da ureia é de 50-70ml/min. Como uma parte da ureia é reabsorvida, e retorna ao plasma, o seu clearance é menor que a taxa de filtração glomerular (TFG). A creatinina não é reabsorvida - tudo o que é filtrado no glomérulo é excretado na urina e, portan-

CICr= (140-idade) x peso 72 x Crpl

* na mulher, multiplica-se o resultado por 0,85.

Ex.1: Crpl = 1,3mg/dL; idade = 70anos; peso- 60Kg; sexo = feminino

CICr = (140-70) x 60 x 0,85 = 38 ml/min 72 x 1,3

Ex.2: Crpl= 1,3mg/dL; idade = 25anos; peso- 70Kg; sexo = masculino

CICr = (140-25) x 70 = 86 ml/min 72 x 1,3

o peso muscular e a idade do pacienteComo você

A fórmula do Clearance Estimado nos dá um ótimo exemplo de como a concentração plasmática de creatinina sempre deve ser interpretada de acordo com acabou de ver, a mesma creatinina plasmática (l,3mg/ dL) corresponde a 38% da função renal numa senhora de 70 anos, pesando 60Kg, mas está relacionada a uma TFG totalmente normal em um homem jovem com o peso muscular de 70Kg.

2- REGULAÇÃO HIDROELETROLÍTICA E ÃCIDO-BÁSICA

Os níveis séricos de potássio, sódio, a osmolaridade e o pH extracelular necessitam de uma precisa regulação renal. Este controle é feito através da reabsorção e secreção tubular, porém depende de uma filtração glomerular mínima, para garantir a eliminação dos eletrólitos administrados e do H+ produzido. Por esta razão, a insuficiência renal leva a uma série de distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos, tais como, hipervolemia, hipercalemia, hiponatremia, acidose metabólica, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipermagnesemia - este assunto será abordado com detalhes adiante.

A insuficiência renal aguda pode ser causada por três mecanismos básicos: (1) hipofluxo renal (azotemia pré-renal); (2) lesão do próprio parênquima renal (azotemia renal intrínseca), e (3) obstrução do sistema uro-excretor (azotemia pós-renal). A causa de azotemia renal intrínseca mais comum é a NTA (necrose tubular aguda). Mas de todos esses mecanismos, o mais comum parece ser o pré-renal e o menos comum, o pós-renal. Veja os percentuais:

Alguns estudos realizados em CTI de hospitais terciários mostram, entretanto, uma proporção diferente, com a NTA sendo responsável por 50% dos casos de insuficiência renal aguda, seguida pela prérenal (35% dos casos) e pós-renal (10% dos casos). Outras causas de injúria renal intrínseca correspondem a menos de 10% do total de casos de falência renal aguda.

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