Amenorréia vol/3

Amenorréia vol/3

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AMENORRÉIA Função Menstrual

Fig. 1 - A função menstrual

Neste texto, analisaremos a síndrome clínica "amenorréia" a partir de um fluxograma de investigação, onde discutiremos suas causas principais.

Definimos amenorréia como a ausência de menstruação. Ela pode ser primária, se ocorre em uma paciente que nunca menstruou; ou secundária, se acomete mulheres que já tiveram sua menarca. Existe um critério cronológico que nos permite classificar uma falha menstrual como amenorréia:

Amenorréia Primária - Ausência de menstruação aos 14 anos associada à falha no desenvolvimento sexual (ausência de características sexuais secundárias) ou ausência de menstruação aos 16 anos, mesmo com desenvolvimento sexual normal.

Amenorréia Secundária - Ausência de menstruação por seis meses ou pelo período equivalente a três ciclos.

A única amenorréia fisiológica é a decorrente do ciclo grávido-puerperal, onde geralmente a mulher que não amamenta menstrua cerca de dois a três meses após o parto e, a que amamenta, até 3 meses após o parto.

Só podemos caracterizar amenorréia após episódio de abortamento se houver um período sem menstruação maior do que três meses. Normalmente a menstruação ocorre cerca de um até, no máximo, dois meses após a expulsão.

A falta de menstruação, havendo descamação do endométrio, mas sem exteriorização do sangue (como nas agenesias de colo, hímen imperfurado e septo transverso) é denominada criptomenorréia.

Para o completo entendimento deste tema, é indispensável que façamos uma revisão sobre a fisiologia do ciclo menstrual. Devemos entender principalmente o que é uma hemorragia de privação e por que ela ocorre.

O estímulo primordial para o complexo funcionamento hormonal feminino parte do hipo tálamo através da secreção pulsátil do hormônio libera dor de gonadotrofina (GnRH). Este hormônio estimula a secreção das gonadotrofinas hipofisárias, o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante

(LH), que promovem o crescimento folicular ovariano e a ovulação.

O folículo ovariano em crescimento, na primeira fase do ciclo (fase folicular), secreta estrogênio; após a ovulação, na segunda fase do ciclo (fase lútea), o folículo é convertido em corpo lúteo, que sintetiza principalmente a progesterona. Estes hormônios estimulam o crescimento endometrial.

O estrogênio provoca a proliferação glandular e a progesterona transforma essas glândulas em secretoras, preparando o endométrio para a implantação. Se não houver fecundação e gravidez, a secreção de estrogênio e progesterona pelo corpo lúteo invariavelmente cai e ocorre descamação endometrial pela parada da estimulação hormonal, originando o fluxo menstrual. Esta perda sanguínea ocasionada pela queda dos níveis hormonais é chamada de "hemorragia de privação". Se houver alteração em qualquer um dos componentes deste sistema (hipotálamo, hipófise, ovário, útero e trato de saída do fluxo menstrual), a hemorragia pode não ocorrer.

A sequência fisiológica está resumida na FIGURA 1.

A separação dos diversos órgãos responsáveis pela menstruação em compartimentos (FIGURA 1), torna mais didático o estudo da amenorréia. Com base nesta divisão, agrupamos as principais causas de ausência da menstruação:

(1) Compartimento I - desordens de origem uterina e nas vias de saída do fluxo menstrual. (2) Compartimento I - desordens ovarianas. (3) Compartimento I - desordens da hipófise anterior. (4) Compartimento IV - desordens do sistema nervoso central (SNC) e hipotálamo.

Com uma anamnese minuciosa e um exame clínico criterioso, somos capazes de avaliar:

Amenorréia e galactorréia devem ser bem avaliadas, principalmente para descartarmos com segurança gravidez, lactação e pseudociese.

Uma vez descartados estes fatores, devemos iniciar a investigação da amenorréia e/ou galactorréia através de:

1.1- Dosagem do TSH

Visa a detecção do hipotireoidismo subclínico (TSH elevado com T4 livre normal), presente em um número reduzido de pacientes amenorréicas e/ou com galactorréia. No entanto, o exame tem sua justificativa pelo fácil tratamento desta condição e pelo conforto dado à paciente pelo rápido diagnóstico e remissão dos sintomas.

1.2- Dosagem de Prolactina

Os prolactinomas são os tumores hipofisários funcionantes mais comuns. A secreção excessiva de prolactina por esta neoplasia causa galactorréia, por estimulação do tecido mamário, e amenorréia, por inibição da secreção de GnRH.

1.3- Radiografia em cone da Sela Túrcica

É solicitado para a detecção de tumores, distorções, expansões ou erosões hipofisárias ou hipotalâmicas.

Alterações radiográficas da sela túrcica ou níveis de prolactina muito elevados (acima de 1OOng/mL), devem levar à solicitação de ressonância nuclear magnética de hipófise para o diagnóstico de prolactinoma. Se confirmada a presença do tumor, a conduta vai depender basicamente do seu tamanho:

Microadenomas - São tumores menores do que 1Omm. Acometem com maior frequência as mulheres do que os homens. Na presença de amenorréia, eles devem ser tratados com um agonista dopaminérgico (a dopamina inibe a síntese de prolactina), a bromocriptina. Nas pacientes tratadas, a regressão tumoral é observada em 90% dos casos.

Macroadenomas - Tratados com a menor dose possível de bromocriptina. Se não houver resposta, a cirurgia transesfenoidal está indicada. Cerca de 2/3 dos macroadenomas regridem com a medicação. Atualmente, uma nova droga, a carbegolida, tem efeito semelhante a bromocriptina com dosagem menor e menos efeitos colaterais

Fig. 2 - Avaliação inicial da amenorréia isolada ou acompanhada de galactorréia.

1.4- Teste da Progesterona

Avalia simultaneamente o nível de estrogênio endógeno e a patência do trato de saída (compartimento I). Administra-se geralmente acetato de medroxiprogesterona 1Omg/dia durante 5 dias e observa-se a ocorrência ou não de hemorragia de supressão após cerca de dois a sete dias após a suspensão da medicação.

Se houver sangramento, com prolactina e TSH normais, podemos fechar o diagnóstico de amenorréia por disfunção anovulatória sem mais investigações. Nesta situação concluímos que o endométrio foi preparado previamente pelo estrogênio e não ocorreu menstruação pela falta de queda nos níveis plasmáticos de progesterona. Em outras palavras, não houve hemorragia de privação por ausência de fase lútea no ciclo menstrual. A principal causa deste fenômeno é a disfunção anovulatória.

Obviamente, se há sangramento, o trato de saída do fluxo menstrual está normal.

A falência ovariana e a falência central também se acompanham de anovulação, porém, como nestes casos também não há produção de estrogênio, o endométrio não é estimulado na primeira fase do ciclo e não ocorre sangramento com o teste da progesterona (ver fase três do algoritmo de investigação da amenorréia).

A paciente deve ter seu caso bem investigado (inclusive com biópsia endometrial) devido à relação existente entre longos períodos anovulatórios e câncer de endométrio, mesmo nas pacientes mais jovens.

A disfunção anovulatória é causada por uma assincronia entre a secreção das gonadotrofinas e a produção de estrogênio, com alteração dos complexos mecanismos de feedback entre o hipotálamo, a hipófise e o ovário. É algumas vezes impossível, e frequentemente desnecessário, descobrir a etiologia precisa do distúrbio primário responsável pela disfunção ovulatória.

Os sinais e sintomas clínicos dependem do nível de função gonadal preservada e podem incluir, além da amenorréia, o hirsutismo, a hiperplasia e o câncer endometrial, a doença mamaria, a hemorragia uterina disfuncional, a infertilidade e a síndrome dos ovários policísticos (síndrome de Stein-Leventhal).

O tratamento da anovulação, caso a paciente deseje engravidar, pode ser feito com indução da ovulação com o citrato de clomifeno (primeira escolha), hMG/ hCG ou GnRH (ver texto de infertilidade). Se houver opção por contracepção, podemos usar os anticoncepcionais orais combinados (estrogênio + progestágeno) ou o acetato de medroxiprogesterona para induzir a decidualização do endométrio e impedir a hiperplasia.

Devido a sua importância clínica e presença constante em questões de concursos de residência, a síndrome dos ovários policísticos merece uma análise mais detalhada, que será feita em capítulo à parte, junto com outras síndromes androgênicas.

Se mesmo após a terapia com progesterona não houver o sangramento menstrual, o problema poderá estar no útero ou no trato de saída do fluxo menstrual (compartimento I), ou pode ser que a proliferação endometrial, que é estimulada pelo estrogênio, não tenha se dado satisfatoriamente, caracterizando a falência ovariana.

Nestes casos o diagnóstico diferencial é feito através da administração de estrogênios conjugados oralmente por 21 dias, com associação de progesterona nos cinco últimos dias.

Se não houver sangramento, podemos dizer com segurança que há alteração no compartimento I.

2.1- Principais Alterações do Compartimento ! (útero ou trato de saída)

Para que possamos compreender as diversas má-formações do trato genital feminino, que podem ser responsáveis por um quadro de amenorréia devemos ter uma noção básica do desenvolvimento gonadal e genital da mulher.

O desenvolvimento gonadal se inicia com a formação de protuberâncias sobre os duetos mesonéfricos; as gônadas neste momento ainda são indiferenciadas e totipotenciais, podendo evoluir para ovários ou testículos. Os duetos de Wollf (mesonéfricos) e Mtiller (paramesonéfricos), responsáveis respectiva- mente pelo desenvolvimento das genitálias internas masculina (epidídimo, duetos deferentes e vesículas seminais) e feminina (útero, tubas e 2/3 superiores da vagina), já existem e estão dispostos lado a lado, com a genitália ainda indiferenciada.

A diferenciação em gônadas masculinas é determinada pelo cromossomo Y, que estimula a diferenciação testicular. Em um indivíduo com dois cromossomos X, não há influência do cromossomo Y e as gônadas se diferenciam em ovários.

Se houver a formação de testículos, eles passam a produzir testosterona (células de Leydig) e o hormônio anti-Miilleriano - AMH - (células de Sertoli). O AMH impede o desenvolvimento dos duetos de Miiller, e a testosterona mantém o desenvolvimento dos duetos de Wollf.

A testosterona, depois de convertida em diidrotestosterona pela enzima 5alfa-redutase, também estimula a formação da genitália masculina externa a partir do seio urogenital (próstata e uretra prostática), do tubérculo genital (glande), das eminências urogenitais (bolsa escrotal) e das pregas urogenitais (corpo do pênis), além de produzir virilização fetal.

Na ausência da inibição pelo AMH, os duetos de Miiller se desenvolvem e a genitália interna torna-se feminina. Da mesma forma, se não houver o estímulo da diidrotestosterona, os precursores embriológicos da genitália externa formarão, respectivamente, a uretra e o 1/3 inferior da vagina, além do clitóris e dos grandes e pequenos lábios.

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