Atualização sobre hemoglobina glicada (a1c): avaliação do controle glicêmico , Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Atualização sobre hemoglobina glicada (a1c): avaliação do controle glicêmico e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! P O S I C I O N A M E N T O O F I C I A L 3 ª E D I Ç Ã O 2 0 0 9 ATUALIZAÇÃO SOBRE HEMOGLOBINA GLICADA (A1C) PARA AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO E PARA O DIAGNÓSTICO DO DIABETES: ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS 2 Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 5 Editores Médicos DR. ADAGMAR ANDRIOLO Professor Livre-Docente de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP – Consultor Médico do Fleury – Medicina e Saúde. DR. FADLO FRAIGE FILHO Professor Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Fundação ABC – Presidente da Federação Nacional das Associações e Entidades de Diabetes (FENAD) e da ANAD. DR. MARCOS TAMBASCIA Chefe da Disciplina de Endocrinologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Presidente do Departamento de Diabetes da SBEM e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes. DRA. MARÍLIA DE BRITO GOMES Professora Adjunta da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Atual Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (2008-2009). DR. MURILO MELO Médico Patologista Clínico. Professor-Assistente do Departamento de Ciências Fisiológicas da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Diretor de Comunicações da SBPC/ML. Diretor da World Association of Societies of Pathology and Laboratory Medicine (WASPaLM). Diretor de Patrimônio e Finanças da Associação Paulista de Medicina e Diretor Médico-Científico do Total Laboratórios. DR. NAIRO MASSAKAZU SUMITA Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor Técnico do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP. Assessor Médico da área de Bioquímica Clínica do Fleury Medicina e Saúde. DR. RUY LYRA Professor de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco. Atual Presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. DR. SAULO CAVALCANTI Professor Emérito da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Presidente do Departamento de Diabetes da SBEM. Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes. 6 ÍNDICE PARTE 1 ASPECTOS CLÍNICOS 1. Conceito de hemoglobina glicada 2. Implicações clínicas dos níveis elevados de hemoglobina glicada 3. Testes diagnósticos baseados na glicação de proteínas 4. Correlação entre o nível de A1C e os níveis médios de glicose sanguínea 5. O impacto das glicemias mais recentes é maior do que o das “mais antigas” sobre os níveis de A1C 6. Frequência recomendada para a realização dos testes de A1C 7. Níveis recomendados de A1C em populações especiais 8. Tempo para o retorno ao normal dos níveis de A1C depois da normalização dos níveis de glicose sanguínea mediante tratamento adequado 9. A meta de <7% de A1C é aplicável a alguns métodos laboratoriais, mas não a todos os métodos disponíveis 10. A hemoglobina glicada como teste de rastreio para o diabetes 11. Implicações clínicas na interpretação dos resultados do teste de A1C Referências bibliográficas - Aspectos Clínicos da A1C Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 7 PARTE 2: ASPECTOS LABORATORIAIS 1. O papel do laboratório de patologia clínica na determinação da hemoglobina glicada 2. O que é hemoglobina glicada ou A1C? 3. O processo de formação 4. As nomenclaturas adotadas por este Posicionamento Oficial 5. Análise laboratorial • Fase pré-analítica • Fase analítica • Fase pós-analítica 6. Tendências Referências bibliográficas - Aspectos Clínicos da A1C 10 2. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DOS NÍVEIS ELEVADOS DE HEMOGLOBINA GLICADA A A1C é um componente menor da hemoglobina, sendo encontrada em indivíduos adultos não diabéticos em uma proporção de 1% a 4% dos indivíduos normais. Na prática, os valores normais de referência vão de 4% a 6%. Níveis de A1C acima de 7% estão associados a um risco progressivamente maior de complicações crônicas. Por isso, o conceito atual de tratamento do diabetes define a meta de 7% (ou de 6,5%, de acordo com algumas sociedades médicas) como limite superior acima Figura 4. A1C e risco relativo de complicações microvasculares: DCCT [3] Figura 5. A1C e risco relativo de complicações micro e macrovasculares: UKPDS [4](5) A1C e risco relativo de complicações microvasculares: DCCT DCCT, Diabetes Control and Complicatione Trial. 1. Adaptado de Skyler JB. Endocrinol Metad Clin North Am. 1996;25:243-254 2. DCCT. N Engl Med. 1993;329:977-966 3. DCCT Diabets. 1995;44:968-983 20 15 15 11 9 7 5 3 1 A1C (%) R is co R el at iv o 6 7 8 9 10 11 12 Retinopatia Nefropatia Neuropatia Microalbuminúria Correlação entre a1c e o risco de compilações: UKPDS DM Tipo 2 UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study: IM, infarto do miocárdio: DVP, doença vascular periférica. Straton IM et al. Br Med J. 2000;321;405-412. Redução no risco de complicações para cada 1% de redução da A1c média 50 40 30 20 10 0 R ed u çã o d e R is co ( % ) Microvascular 37 21 21 14 43 Qualquer desfecho relacionado ao diabetes Óbito relacionado ao diabetes IM fatal e não-fatal Amputação ou óbito por DVP Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 11 do qual está indicada a revisão do esquema terapêutico em vigor. As fi- guras 4 e 5 mostram o impacto do mau controle glicêmico sobre o risco relativo de complicações microvasculares no estudo DCCT e do risco de complicações micro e macrovasculares no estudo UKPDS [3,4]. 3. TESTES DIAGNÓSTICOS BASEADOS NA GLICAÇÃO DE PROTEÍNAS O processo de glicação de proteínas não se restringe apenas à ligação da glicose com a hemoglobina, formando a hemoglobina glicada. Muito pelo contrário, esse processo estende-se, praticamente, a muitas das proteínas do organismo, contribuindo para a geração dos chamados produtos finais da glicação avançada (Advanced Glycation End pro- ducts = AGEs), os quais desempenham importante papel no aumento do risco das complicações crônicas do diabetes. Do ponto de vista de recursos laboratoriais de avaliação do controle da glicemia, a glicação da albumina é outro processo decorrente da glicação das proteínas, gerando a chamada “albumina glicada”, analito considerado como melhor marcador do controle glicêmico do que a A1C, uma vez que a glicação da albumina não é afetada pela alteração no tempo de sobrevida das hemácias, como acontece no teste de A1C, o qual pode ser profundamente influenciado pela presença de proces- sos hemolíticos e de hemoglobinas anormais. Alguns autores conside- ram que o uso da albumina glicada está especialmente indicado em pacientes com diabetes submetidos à hemodiálise. Entretanto, deve- se ressaltar que os níveis ideais de albumina glicada ainda não foram definitivamente estabelecidos e que os resultados desse teste podem ser influenciados pela presença de proteinúria maciça, doença intesti- nal perdedora de proteínas ou pelo tratamento com diálise peritoneal [5]. O teste de albumina glicada reflete a média dos níveis glicêmicos das últimas duas a três semanas, enquanto que o teste de A1C reflete a média dos níveis glicêmicos dos últimos dois a quatro meses. Não é um teste regularmente disponível na prática laboratorial diária. 12 O teste da frutosamina também tem, como base, a glicação de pro- teínas, sendo resultante da interação da glicose plasmática e a lisina, presente na molécula de albumina e de outras proteínas. É mais comu- mente utilizado do que o teste de albumina glicada, muito embora não seja facilmente disponível na prática laboratorial diária. Como a albu- mina, maior componente da frutosamina, tem meia-vida curta, cerca de 2 a 3 semanas, o teste da frutosamina reflete o controle glicêmico de curto prazo. A utilidade clínica do teste de frutosamina não está bem estabelecida, sendo esse recurso, geralmente, recomendado em si- tuações nas quais o teste de A1C apresente algum problema. Além disso, não há estudos demonstrando a utilidade do teste como marcador do desenvolvimento de complicações relacionadas ao diabetes [6]. 4. CORRELAÇÃO ENTRE O NÍVEL DE A1C E OS NÍVEIS MÉDIOS DE GLICOSE SANGUÍNEA O estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [3](4) forne- ceu a validação inicial da A1C como uma ferramenta de prognóstico para as complicações crônicas e, também, uma padronização do mé- todo laboratorial. Com base nos estudos DCCT e UKPDS (United King- dom Prospective Diabetes Study) [4](5), estabeleceu-se que os níveis de A1C acima de 7% estão associados com risco maior de complica- ções crônicas. Por esta razão, o conceito de tratamento por objetivos define 7% como o limite superior do valor aceitável para um paciente Tabela 1. Correspondência entre níveis de A1C E níveis médios de glicemia (mg/dL). Nível de A1C % Estudo DCCT Estudo ADAG 4 5 6 6,5 Meta - SBD 7 Meta - ADA 8 9 10 11 12 65 100 135 152 170 205 240 275 310 345 70 98 126 140 154 182 211 239 267 295 Natahan, DM et al. Translating the A1C Assay into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 31:1-6, 2008. Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 15 uma avaliação do controle glicêmico médio no período de 90 a 120 dias antes do exame. Em virtude dos resultados do exame fornecerem informação retrospec- tiva sobre dois a quatro meses precedentes, a realização de um teste de A1C, a cada três meses, fornecerá dados que expressam a glicose sanguínea média no passado recente (2 a 4 meses antes do exame). Os exames de A1C devem ser realizados regularmente em todos os pa- cientes com diabetes. Primeiramente, para documentar o grau de con- trole glicêmico em sua avaliação inicial e, subsequentemente, como parte do atendimento contínuo do paciente. FREQUÊNCIA RECOMENDADA DOS TESTES DE A1C Os testes de A1C devem ser realizados, pelo menos, duas vezes ao ano para todos os pacientes diabéticos e quatro vezes por ano (a cada 3 meses) para pacientes que se submeterem a alterações do esquema terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente [12]. 7. NÍVEIS RECOMENDADOS DE A1C EM POPULAÇÕES ESPECIAIS Em crianças e adolescentes [12] As metas ideais para a A1C em crianças e adolescentes ainda não estão rigidamente determinadas, diferentemente do que ocorre com os indi- víduos adultos. Com o aumento da prevalência do diabetes nos jovens e o uso crescente da concentração de A1C como indicador do controle da glicemia, é importante o desenvolvimento de níveis de referência e padrões de bom controle para essa faixa etária. No estabelecimento dos objetivos para um bom controle glicêmico nas crian- ças e adolescentes, os principais aspectos que devem ser considerados são: 16 • Crescimento e desenvolvimento adequados. • Baixo risco de hipoglicemia (principalmente em crianças com menos de 8 anos de idade, quando o desenvolvimento neuroló- gico ainda não está completo). • O nível de controle glicêmico na faixa pré-puberal também é importante para prevenir o desenvolvimento futuro de compli- cações crônicas do diabetes. • Durante a puberdade, há um aumento dos níveis de A1C. A frequência de testes de A1C na infância e na adolescência vai de- pender das disponibilidades locais e do nível de controle alcançado, podendo variar de 2 a 4 por ano. É aconselhável que se tenha, pelo menos, uma avaliação de A1C por ano. A American Diabetes Association recomenda que as metas de A1C se- jam definidas, também, em função dos níveis de glicemia pré-prandial, como mostra a tabela 3. Tabela 3. metas de a1C e de níveis glicêmicos para crianças e adolescentes – American Diabetes Association – 2008 [12]. Em diabéticos idosos [13] Nos pacientes idosos, o alvo da A1C deve ser individualizado. Os ido- sos em boas condições clínicas e que apresentam complicações mi- Pré-prandial Ao deitar Comentários Meta de A1C (%) Idade (anos) Metas de glicemia (mg/dL) 0 - 6 6 - 12 13 - 19 Entre 7,5 e 8,5 < 8 < 7,5 100 - 180 90 - 180 90 - 130 110 - 200 100 - 180 90 - 150 • Alto risco e alta vulnerabilidade a hipoglicemias. • Risco de hipoglicemia e risco relativamente baixo de complicações antes da puberdade • Risco de hipoglicemia grave. • Problemas psicológicos e de desenvolvimento. • Meta de < 7% é razoável se puder ser atingida sem risco de hipoglicemias importantes. Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 17 crovasculares são os que, provavelmente, mais se beneficiariam de um controle glicêmico intensivo. No entanto, os riscos de um controle glicêmico intensivo, incluindo hipoglicemia, tratamentos concomitan- tes múltiplos, interações entre as drogas e os seus efeitos colaterais devem ser considerados na equação do risco-benefício. Nos adultos idosos já fragilizados, indivíduos com esperança de vida limitada e outros nos quais os riscos do controle glicêmico intensivo são maiores do que os benefícios potenciais, um nível de A1C de 8% pode ser mais apropriado. Em gestantes com diabetes [12,14] Gestantes com diabetes apresentam risco aumentado de aborto espon- tâneo e de má formação congênita fetal. A magnitude destes riscos depende, principalmente, do grau de controle metabólico do diabetes no período pré-concepcional e no 1º trimestre da gestação. A mulher diabética que pretende engravidar deve ser encorajada a atingir o me- lhor controle metabólico possível antes e durante a gestação. Os níveis de A1C recomendados para minimizar tais riscos também são os meno- res possíveis, não devendo ultrapassar o limite de 1% acima do valor normal do método. Durante a gestação, a A1C não deve ser usada como parâmetro de avaliação para eventuais alterações da conduta terapêu- tica devido ao longo período necessário para que os níveis glicêmicos alterados possam se refletir nos níveis de A1C observados. Durante a gravidez, é muito mais importante o controle rígido dos níveis de glice- mias de jejum e pós-prandiais do que os dos níveis de A1C. 8. TEMPO PARA O RETORNO AO NORMAL DOS NÍVEIS DE A1C DEPOIS DA NORMALIZAÇÃO DOS NÍVEIS DE GLICOSE SANGUÍNEA MEDIANTE TRATAMENTO ADEQUADO Os níveis de A1C não retornam ao normal imediatamente após a nor- malização dos níveis de glicose sanguínea, demorando de 8 a 10 se- 20 apresentar intolerância à glicose em função de uma glicemia de jejum limítrofe da anormalidade [15,16]. Outro aspecto a ser considerado é o custo de realização do teste de A1C, que ainda é incompatível com sua utilização como teste de ras- treio, do ponto de vista de economia da saúde. O diagnóstico do diabetes deve obedecer às diretrizes recomendadas, as quais são definidas pelas diversas sociedades de diabetes ao redor do mundo. Existem regras muito específicas para a interpretação dos níveis glicêmicos, visando diagnosticar-se o diabetes e outras condi- ções relacionadas, tais como o pré-diabetes. Portanto, a avaliação dos níveis glicêmicos em condições específicas é o único método validado para o diagnóstico do diabetes. Os níveis de A1C ain- da não foram validados para o propósito de diagnóstico desta condição. É claro que um indivíduo que apresente níveis de A1C de 10% ou 11%, possivelmente, será um diabético. Mas, mesmo neste caso, para se efetuar o diagnóstico definitivo de diabetes, deverão ser seguidas as diretrizes recomendadas, com base nos níveis glicêmicos. 11- IMPLICAÇÕES CLÍNICAS NA INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DO TESTE DE A1C Tendo em vista a variabilidade dos métodos laboratoriais disponíveis e, consequentemente, a ampla faixa de variação de “valores normais”, é absolutamente fundamental que o médico clínico tenha uma noção inteligente dos aspectos laboratoriais do teste de A1C. Somente assim ele poderá esclarecer suas dúvidas junto ao laboratório clínico e, des- ta forma, acompanhar adequadamente e interpretar corretamente os resultados dos testes de A1C. Com alguma frequência, os resultados do teste de A1C podem não estar compatíveis com a condição clínica do paciente e/ou com os níveis efe- Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 21 tivos de glicemia que o paciente apresenta nos diversos horários do dia. A tabela 4 resume as principais condições clínicas que podem interferir no resultado do teste de A1C, dificultando sua correta utilização. IMPORTANTE Para maiores detalhes sobre os métodos e as técnicas laboratoriais disponíveis, favor consultar a parte 2 deste Posicionamento Oficial 2009, que trata dos aspectos laboratoriais da A1C. Tabela 4. Principais condições clínicas que podem interferir no resultado do teste de A1C. Condições que promovem redução do valor real da A1C em função da diminuição do número de eritrócitos, dos níveis de hemoglobina e do hematócrito: Condições que promovem aumento do valor real da A1C • Anemias hemolíticas de diferentes etiologias • Hemoglobinopatias (podem resultar em valores falsamente elevados ou diminuídos, conforme a metodologia aplicada) • Comprometimento da medula óssea por radiação, toxinas, fibrose, tumores. • Deficiência nutricionais de ácido fólico, vitaminas B6 e B12 • Condições que promovem aumento do número de glóbulos vermelhos e/ou do valor do hematócrito. • Hipertiroidismo • Queimaduras graves, com perda de líquido protéico. Leucemia • Mieloma múltiplo • Deficiência de eritropoietina secundária a comprometimento renal • Intoxicação por chumbo • Presença de grandes quantidades de vitamina C e E pode inibir a glicação da hemoglobina. • Presença de hemoglobina carbamilada (hemoglobina quimicamente modificada e resultante da ligação da uréia à hemoglobina) ocorrendo em pacientes com insuficiência renal. • Deficiência nutricional de ferro pode provocar aumento significativo (>2%) nos níveis de A1C. • Presença de hemoglobina acetilada (hemoglobina quimicamente modificada e resultante da ligação do salicilato com a hemoglobina) ocorrendo em pacientes em uso de doses elevadas de ácido acetilsalicílico. • Condições que promovem aumento do número de glóbulos vermelhos e/ou do valor do hematócrito. 22 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ASPECTOS CLÍNICOS DA A1C 1- Ulrich P. and Cerami A. Protein Glucation, Diabetes, and Aging. Re- cent Progress in Hormone Research 2001;56:1-22. 2- Lang F. Hormones - Late Complications of Prolonged Hyperglyce- mia (Diabetes Mellitus) – In: Silbernagl, S. and Lang, F.; Color Atlas of Pathophysiology. New York, Thieme Stuttgart, 2000. p. 291. 3- DCCT Research Group. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). The effect of intensive treatment of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term compli- cations in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329:977-986. 4- UK Prospective Diabetes Study Group: intensive blood glucose con- trol with sulphonylureas or insulin compared with conventional treat- ment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352:837-853. 5- Abe M. and Matsumoto K. Glycated Hemoglobin or Glycated Albu- min for Assessment of Glycemic Control in Hemodialysis Patients With Diabetes? Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:482-483. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/580573. Acesso em: 21 de no- vembro de 2008. 6- American Diabetes Association. Fructosamine Test. Disponí- vel em: http://professional.diabetes.org/Disease_Backgrounder. aspx?TYP=6&MID=262. Acesso em: 21 de novembro de 2008. 7- Pimazoni Netto A., Wajchenberg B.L., Eliaschewitz F.G. e colabora- dores. Novas Diretrizes da SBD para o Controle Glicêmico do Diabetes Tipo 2 – Posicionamento Oficial SBD nº 4. Revista Brasileira de Medici- na. Suplemento Especial nº 4, setembro de 2007. 8- Nathan D.M. et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 2008;31:1-16. 9- Ceriello A. et al. Oscillating Glucose Is More Deleterious to Endothe- Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 25 Para que um método laboratorial tenha utilidade clínica, este deve pre- encher alguns requisitos básicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes. São estes, a exatidão, a precisão, a sensibilidade e a especificidade. A exatidão diz respeito à capacidade do método em apresentar resul- tados próximos do valor verdadeiro. A avaliação do grau de exatidão de um método em uso no laboratório pode ser feita através de um ensaio de comparação interlaboratorial, por um programa de ensaio de proficiência. Este sistema de controle da qualidade interlaborato- rial consiste na comparação de resultados observados em uma mesma amostra biológica, analisada simultaneamente por diversos laborató- rios, utilizando a mesma metodologia. A avaliação é realizada pelo va- lor médio de consenso de todos os participantes que utilizam a mesma metodologia. Os laboratórios que conseguem obter um resultado igual ou muito próximo àqueles obtidos pela grande maioria dos participan- tes possuem um sistema analítico com nível de exatidão adequado e comparável aos demais laboratórios. Atualmente, boa parte dos labo- ratórios clínicos no Brasil participa de pelo menos um programa nacio- nal ou internacional de ensaio de proficiência. Como exemplos, pode- mos citar o Programa de Excelência para Laboratórios Clínicos (PELM) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML), e o programa do College of American Pathologists (CAP), dos Estados Unidos. A precisão revela a capacidade do método de, em determinações re- petidas em uma mesma amostra, fornecer resultados próximos entre si. O grau de reprodutibilidade de um método é avaliado pelo controle interno da qualidade. Neste caso, o laboratório executa, diariamente, a análise de amostras controle, de valores conhecidos e dosadas, simul- taneamente, com as amostras dos pacientes. Os valores observados não apresentarão, necessariamente, o mesmo valor numérico no de- correr dos dias, porém devem apresentar resultados muito próximos entre si, garantindo que o sistema analítico está mantendo um bom nível de reprodutibilidade dia após dia. 26 A sensibilidade de uma prova refere-se à probabilidade de que um re- sultado seja alterado na presença da doença, isto é, a porcentagem de resultados obtidos com a realização da prova, em uma população constituída apenas de indivíduos afetados da doença para a qual o teste deve ser aplicado. A especificidade de uma prova refere-se à probabilidade de que um resultado esteja dentro do intervalo de referência na ausência de do- ença, isto é, a percentagem de resultados negativos obtidos com a realização da prova, em uma população constituída de indivíduos que não têm a doença para a qual o teste de ser aplicado. Outro conceito importante diz respeito aos valores preditivos positivo e negativo de um teste. O valor preditivo positivo é definido como sen- do a probabilidade de que um resultado positivo seja verdadeiro, ou seja, represente a presença da doença. Já o valor preditivo negativo refere-se à probabilidade de que um resultado negativo também seja verdadeiro, significando ausência de doença. A história clínica e o exame físico permitem uma estimativa da proba- bilidade de existência de determinada doença antes da realização de um teste diagnóstico, a chamada Probabilidade Pré-Teste. Utilizando nomogramas, como o existente no “site” de internet da Società Italia- na Medicina di Laboratório (www.simel.it), é possível calcular como o resultado de um teste diagnóstico, com características particulares de razão de chance (“Likelihood ratio”), afeta a Probabilidade Pré-Teste e permite uma avaliação da Probabilidade Pós-Teste. A abordagem de Medicina Laboratorial Baseada em Evidências foi adotada pela SBPC/ ML que traduziu a ferramenta italiana para a língua portuguesa. A evolução do conhecimento médico obriga o desenvolvimento de no- vas metodologias e a introdução de novos parâmetros laboratoriais. Neste contexto, o laboratório de Patologia Clínica busca incorporar no- vos parâmetros ao menu de exames, atendendo à demanda das novas descobertas médicas. Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 27 2. O QUE É HEMOGLOBINA GLICADA OU A1C? O termo genérico “Hemoglobina Glicada” ou A1C se refere a um con- junto de substâncias formadas a partir de reações entre a Hemoglobi- na A (HbA) e alguns açúcares. Os componentes glicados da hemoglobina são reconhecidos porque alguns deles apresentam diferenças de carga elétrica (menos cargas positivas em pH neutro) e migram mais rapidamente que a HbA não- glicada em um campo elétrico. Foram, inicialmente, chamados de “he- moglobinas rápidas”. A mais importante dessas hemoglobinas rápi- das, no que concerne ao diabetes, é a fração A1C (HbA1c), na qual há um resíduo de glicose ligado ao terminal NH2 (resíduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA. Dependendo do método de análise laboratorial, a A1C corresponde a cerca de 3 a 6% da HbA1 total em pessoas normais, alcançando até 20% ou mais em diabéticos mal-controlados [2,3]. 3. O PROCESSO DE FORMAÇÃO A ligação entre a HbA e a glicose é um tipo de glicação não-enzimáti- ca, contínua, lenta e irreversível. Entretanto, a primeira fase da reação entre a glicose e a hemoglobina é reversível e origina um composto in- termediário denominado pré-A1C, HbA1c lábil ou instável, aldimina ou, ainda, base de Schiff. A segunda fase resulta em um composto estável tipo cetoamina, não mais dissociável, agora denominado de HbA1c ou, simplesmente, A1C [3]. A hemácia é livremente permeável à molécula de glicose, sendo que a hemoglobina fica, praticamente, exposta às mesmas concentrações da glicose plasmática. A hemoglobina glicada se acumula dentro das hemá- cias, apresentando, portanto, uma meia-vida dependente da delas [3]. 30 5. ANÁLISE LABORATORIAL Fase pré-analítica Variação Biológica Vários estudos têm sugerido que a variação biológica intra-individual da hemoglobina glicada é desprezível, quando não relacionada à glice- mia. Quanto à variação biológica inter-individual, não ocorrem efeitos clinicamente significativos de idade, gênero, origem étnica. Igualmen- te, não são descritas variações circadianas e nas diferentes estações do ano nos resultados de A1C [4]. Interferentes analíticos Algumas hipóteses devem ser consideradas quando o resultado da he- moglobina glicada não se correlacionar, adequadamente, com o esta- do clínico do paciente. • As doenças que cursam com anemia hemolítica ou esta- dos hemorrágicos podem resultar em valores inapropriada- mente diminuídos por encurtarem a meia-vida das hemácias [4,5,6,7,8,9,10,11]. • É importante ressaltar que as situações que interferem na meia- vida das hemácias, na realidade, diminuem, sensivelmente, o poder diagnóstico da hemoglobina glicada em refletir a média (pondera- da) dos níveis pregressos de glicose e não devem ser consideradas como interferentes diretos sobre a metodologia utilizada [9,10]. Variação biológica DA A1C Intra-individual Inter-individual 3,4% 5,1% Fonte: www.westgard.co/biodatabase1.htm (acesso em novembro de 2008) Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 31 • A anemia por carência de ferro, vitamina B12 ou folato pode re- sultar em valores inapropriadamente elevados da hemoglobina glicada [4,5,6,7,8,9,10,11]. • A presença de grandes quantidades de vitaminas C e E é des- crita como fator que pode induzir resultados falsamente diminu- ídos por inibirem a glicação da hemoglobina [4,5,6,7,8,9,10,11]. • Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico e ingestão crônica de opiáceos podem interferir em al- gumas metodologias produzindo resultados falsamente eleva- dos [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]. • Hemoglobina quimicamente modificada pode estar presente nos pacientes urêmicos, produzindo um composto denomina- do hemoglobina carbamilada, resultado da ligação da uréia à hemoglobina. Os pacientes que fazem uso de elevadas quanti- dades de ácido acetilsalicílico produzem a hemoglobina aceti- lada. Ambos os elementos podem interferir na dosagem da he- moglobina glicada, produzindo resultados falsamente elevados [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]. • A dosagem de hemoglobina glicada em pacientes portadores de hemoglobina variante heterozigótica (exemplos: hemoglobi- na C, S, E, D, Fetal, Graz, Sherwood Forest, Padova) resulta valo- res falsamente elevados ou diminuídos, conforme a metodologia aplicada [4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,15]. Alguns métodos, baseados na cromatografia por troca iônica, podem identificar a presença de alguns tipos de hemoglobinas variantes, permitindo uma análise mais criteriosa do resultado. Os métodos que utilizam o princí- pio do imunoensaio não são capazes de detectar a presença das diferentes hemoglobinas variantes [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]. • A quantificação da hemoglobina glicada não é aplicável nas hemoglobinopatias homozigóticas, independente da metodologia utilizada, em função da ausência de hemoglobina A [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]. Esta condição necessita ser rastreada e confirmada pelos métodos usuais para o estudo 32 Quadro 2. Interferência das hemoglobinas variantes e da hemoglobina carbamilada na dosagem da hemoglobina glicada, segundo ngsp, nas diferentes metodologias (Atualizada em abril de 2008) Abbott Architect Axis-Shield Nycocard Axis-Shield Afinion Siemens Advia Siemens DCA 2000 Beckman Diatrac Beckman Synchron Bio-Rad D-10 (short program) Bior-Rad D-10 (extended program) Bio-Rad DiaSTAT Bio-Rad Variant A1c Bio-Rad Variant GHb Bio-Rad Variant II A1c Bio-Rad Variant II Turbo Dade Dimension Diazyme Direct Enzymatic HbA1c Drew Scientific DS5 Helena Glyco-Tek Interferência (Sim/Não) Método Traço Hb C Traço Hb S Traço Hb E Traço Hb D Hb F elevada Hb Carbamilada sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim não não não não não não não não não não não não sim/não sim/não sim/não sim/não sim/não não não não não não não não não não não não não não não não nãonãonãonão nãonãonão nãonãonão nãonãonão não não não Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 35 Estabilidade - Em geral, o sangue total é estável por uma semana sob refrigeração (2 a 8ºC). O sangue total armazenado a -70ºC é estável por pelo menos 18 meses [3,9,10]. O armazenamento a -20ºC, por longos períodos de tempo, ocasiona o aumento da HbA1a+b e, portanto, não é recomendável [3,9,10]. Processamento das amostras - Instruções detalhadas para o pro- cessamento da amostra devem ser fornecidas nas instruções de uso, pelo fabricante do conjunto diagnóstico ou sistema analítico. A forma- ção da A1C é precedida pela formação de base de Schiff intermediária chamada “pré-A1C” ou A1C lábil. Essa base é formada rapidamente no evento de hiperglicemia aguda e interfere com alguns ensaios, princi- palmente aqueles baseados em carga elétrica [3,9,10]. Os laboratórios devem seguir as instruções do fabricante para a remoção dos inter- mediários lábeis. FASE ANALÍTICA Padronização da International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) para dosagem da hemoglobina glicada A International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) desenvolveu um método de referência para a dosagem da A1C [16,17]. Na primeira etapa, a hemoglobina é clivada em seus peptídeos pela enzima en- doproteinase Glu-C, e, em uma segunda etapa, os hexapeptídeos N- terminais glicados e não-glicados obtidos são separados por HPLC e, a seguir, quantificados ou por espectrometria de massas com ioniza- ção por nebulização elétrica (ESI/MS – Electrospray Ionization/Mass Spectrometry) ou por eletroforese capilar com detecção UV. Ambos os princípios originam resultados idênticos. Os calibradores consistem de misturas de HbA0 e HbA1c altamente purificadas. O desempenho analítico do método foi avaliado por uma rede de laboratórios de re- ferência da Europa, dos Estados Unidos e do Japão. Devido à sua alta 36 especificidade, os resultados obtidos por esse método são menores que os obtidos por metodologias comerciais calibradas contra méto- dos designados ou comparativos, como o usado no DCCT [16]. Uma equação entre as metodologias IFCC e NGSP foi estabelecida, conforme descrita abaixo [16]: NGSP = (0,915 x IFCC) + 2,15 Os resultados da hemoglobina glicada obtidos pela metodologia IFCC são 1,5 a 2,0% mais baixos quando comparados aos resultados dos métodos certificados pelo NGSP [16,17]. Até o presente momento, o NGSP não adotou o método do IFCC como a referência para fins de rastreabilidade. Assim sendo, o NGSP mantém, como método de referência, aquele rastreável ao estudo do DCCT. Importante frisar que, mesmo que o NGSP adote a metodologia propos- ta pelo IFCC como padrão ouro para a medida da hemoglobina glicada, todos os métodos atualmente em uso, certificados pelo NGSP, continu- am válidos para uso em rotina. Nesta nova condição, os métodos em uso serão mantidos, porém devidamente harmonizados em relação à nova referência. Concomitantemente, conforme proposta da IFCC, os méto- dos atuais passariam a ser calibrados por meio de padrões sintéticos constituídos por hemoglobina glicada e não-glicada [18]. Método utilizado no estudo do DCCT e certificação NGSP Devido ao impacto positivo que a padronização interlaboratorial dos re- sultados de hemoglobina glicada representa no cuidado aos pacientes portadores de diabetes, o American Association for Clinical Chemistry Standards Committee criou o GHB Standardization Subcommittee, em abril de 1993. O subcomitê definiu que o método de ensaio usado no estudo do DCCT (HPLC) fosse adotado como método de referência in- terino até o estabelecimento de um método de referência definitivo. O Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 37 subcomitê também propôs a padronização dos conjuntos diagnósticos comerciais disponíveis em relação ao método de referência do estudo DCCT, com o uso de amostras de sangue nativas. O National Glycohe- moglobin Standardization Program (NGSP), dos Estados Unidos, reali- za os estudos comparativos entre diferentes metodologias comerciais com o método de referência do estudo DCCT (HPLC). Os métodos cer- tificados pelo NGSP apresentam resultados de A1C equivalentes aos obtidos com o método aplicado no estudo DCCT [9,10,19]. Critérios para escolha do método adequado na rotina laboratorial Existem diversas metodologias disponíveis, comercialmente, para a re- alização do teste da hemoglobina glicada na rotina laboratorial. Cabe ao laboratório selecionar a metodologia de melhor custo/efetividade, considerando os seguintes aspectos: • Necessidade do registro do conjunto diagnóstico junto à ANVISA. • Este Posicionamento Oficial recomenda o uso de métodos cer- tificados pelo NGSP. • Se a opção recair por um método não certificado pelo NGSP, este deverá, preferencialmente, dosar a fração HbA1c. • A escolha da metodologia deverá considerar a prevalência, principalmente, das hemoglobinopatias e da insuficiência renal na população atendida pelo laboratório. IMPORTANTE Recomenda-se que os laboratórios clínicos utilizem os métodos certificados pelo NGSP e rastreáveis ao estudo do DCCT. O labo- ratório deve participar ativa e regularmente de um programa de ensaio de proficiência específico para a hemoglobina glicada. No “site” do NGSP (www.ngsp.org) estão descritas as informações referentes ao processo de certificação e uma lista, mensalmente atu- alizada, dos conjuntos diagnósticos comerciais certificados. Os certifi- cados têm validade de um ano [20]. 40 le interno da qualidade da dosagem de A1C e que estabeleça como meta um coeficiente de variação interensaio inferior a 5%, embora o percentual desejável seja inferior a 3%. O laboratório deve utilizar dois níveis de amostras controle. Recomenda-se, ainda, que o labora- tório participe ativamente de programas de proficiência, como o PELM - Programa de Proficiência em Ensaios Laboratoriais, da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, com a finalidade de monitorar a exatidão e o cálculo do erro total. Informações mais completas sobre o PELM poderão ser obtidas no seguinte “site”: www. pelm.com.br. Requisitos da qualidade - coeficientes de variação Os laboratórios devem atingir níveis inferiores a 5% (idealmen- te inferiores a 3%) para o coeficiente de variação interensaio nos métodos de ensaio para A1C. Recomenda-se que pelo menos duas amostras controle sejam avaliadas como uma medida do desem- penho do ensaio. Os laboratórios devem confirmar os resultados de amostras abaixo do limite inferior do intervalo de referência ou acima de 15%. Se a base de Schiff (fração lábil da hemoglobina gli- cada ou pré-A1C) interferir com o método de ensaio, esta deve ser removida antes do ensaio, conforme orientação do fabricante do conjunto diagnóstico. Critérios para a repetição do ensaio laboratorial Os resultados abaixo do limite inferior da referência necessitam de repetição para confirmação. Se o resultado baixo for confirmado, su- gere-se que o laboratório faça contato com o médico solicitante para obtenção de dados adicionais do paciente acerca de suspeita de doen- ça hemolítica, hemorragia ou hemoglobina variante. Os resultados acima de 15% devem ser repetidos e, se confirmados, a hipótese da presença de hemoglobina variante deve ser considerada. Nestas circunstâncias, o laboratório pode analisar esta amostra por uma segunda metodologia, menos sujeita à interferência, ou realizar a pesquisa de hemoglobina variante [4,9,10,11]. Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 41 FASE PÓS-ANALÍTICA Intervalo de referência Para as metodologias certificadas pelo NGSP, o intervalo de refe- rência deve situar-se entre 4% a 6%, com variação inferior a 0,5% [9,10,18]. A utilização de metodologia certificada pelo NGSP com rastreabilidade de desempenho analítico em relação aos estudos do DCCT permite adotar o valor inferior a 7% como meta para o efetivo controle do paciente diabético, conforme a American Diabetes Asso- ciation (ADA) ou 6,5% conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Importante ressaltar que este valor não é de referência, mas um valor acima do qual os riscos de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares da doença são significantemente elevados [4,6,7,9,10,11,13,22,23,24,25]. Laudo laboratorial O laudo laboratorial deve informar o tipo de material analisado, a me- todologia utilizada e o intervalo de referência. Sugere-se acrescentar no laudo um texto que explique a importân- cia dos pacientes portadores de diabetes em alcançar a meta de 7% (ADA) ou 6,5% (SBD) para A1C, conforme descrito a seguir. Texto sugerido para expressão de resultados dos testes de A1C “O método utilizado nesta dosagem de hemoglobina glicada é certifi- cado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program – USA (NGSP). A meta a ser alcançada para o efetivo controle do diabetes mellitus deve ser inferior a 7%, conforme a American Diabetes As- sociation ou inferior 6,5% (sem aumentar o risco de hipoglicemia), conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes (em adultos)” 42 6. TENDÊNCIAS Em setembro de 2007, algumas das mais importantes instituições mundiais ligadas ao estudo do diabetes, a American Diabetes Associa- tion - ADA, a European Association for the Study of Diabetes - EASD, a International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medi- cine – IFCC e a International Diabetes Federation - IDF, publicaram um documento de consenso acerca da padronização mundial para dosa- gem da A1C [17]. Neste documento foram aprovadas as seguintes propostas: • Os resultados da A1C necessitam de uma padronização univer- sal, incluindo a definição de um método de referência e de uma maneira adequada para expressão dos resultados. • Neste contexto, o método proposto pelo IFCC serviria como ânco- ra para padronização da medida do A1C. Os métodos atualmente disponíveis para uso no laboratório clínico continuariam válidos, porém necessitariam ser referendados pelo método do IFCC. • A hemoglobina glicada deveria ser expressa universalmente na unidade preconizada pelo IFCC e pelo NGSP: • Unidade IFCC: mmol de A1C / mol de hemoglobina (mmol/ mol). • Unidade NGSP: Na forma percentual (%), sendo o valor corrigido pela equação IFCC-NGSP. • A partir da hemoglobina glicada dosada, deve ser calculado um valor correspondente à glicose média estimada através de uma equação matemática [26,27]. Este resultado de glicose mé- dia seria incorporado no laudo do exame, visando facilitar a in- terpretação clínica do resultado de A1C. • O grupo de estudo denominado A1c-Derived Average Gluco- se (ADAG), patrocinado pelo IDF, ADA e EASD, determinou uma fórmula para o cálculo da glicemia média estimada [27]: Glicose média estimada (mg/dL) = 28,7 x A1C – 46,7, Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 45 cia.diverso.php?id=8&tp=3. Acesso em 21 de novembro de 2008. 10- Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada - A1C. Hemoglobina Glicada. Posicionamento Oficial (Versão 2004). A importância da hemoglobina glicada (A1C) para a avaliação do contro- le glicêmico em pacientes com diabetes mellitus: aspectos clínicos e laboratoriais. Disponível em: http://www.sbpc.org.br/profissional/noti- cia.diverso.php?id=5&tp=3. Acesso em 21 de novembro de 2008. 11- Sacks, D.B. Hemoglobin variants and hemoglobin A1C analysis: Pro- blem solved? Clin Chem 2003; 49:1245-1247. 12- Bry, L.; Chen, P.C.; Sacks, D.B. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivates on assay for glycohemoglobin. Clin Chem 2001; 47:153-163. 13- Weykamp, C.W.; Miedema, K.; Haan,T.; Doelman C.J.A. Carbamylated hemoglobin interference in glycohemoglobin assays. Clin Chem 1999; 45:438-440. 14- Khuu, H.M.; Robinson, C.A.; Goolsby, K.; Hardy, R.W.; Konrad, R.J. Eva- luation of a fully automated high-performance liquid chromatography assay for hemoglobin A1C. Arch Pathol Lab Med 1999; 123:763-767. 15- Roberts, W.L.; Chiasera, J.M.; Ward-Cook, K.M. Glycohemoglobin re- sults in samples wiht hemoglobin C or S Trait: a comparison of four test systems. Clin Chem 1999; 45:906-909. 16- National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). IFCC standardization of HbA1C Disponível em: http://www.ngsp.org/prog/ IFCCmain.html. Acesso em 21 de novembro de 2008. 17- American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine and the International Diabetes Federation. Consensus Commit- tee. Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the He- moglobin A1C Measurement. Diabetes Care 2007; 30: 2399-2400. 18- Bloomgarden Z.T., Inzucchi S.E., Karnieli E., Le Roith D. The propo- sed terminology “A1Cderived average glucose” is inherently imprecise and should not be adopted. Diabetologia 2008; 51: 1111-1114. 19- National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). Pur- 46 pose of the NGSP Disponível em: http://www.ngsp.org/prog/index. html. Acesso em 21 de novembro de 2008. 20- National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). List of NGSP certified methods (updated 12/08, listed by date certified). Disponível em: http://www.ngsp.org/prog/index.html. Acesso em 21 de novembro de 2008. 21- Chandalia, H.B. and Krishnaswamy, P.R. Glycated Hemoglobin – Cur- rent Science 2002; (83)12:1522-1532. 22- DCCT Research Group. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). The effect of intensive treatment of intensive treatment of dia- betes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329:977-986. 23- UK Prospective Diabetes Study Group: intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352:837-853. 24- American Diabetes Association: Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus - Position Statement - Diabetes Care 2002; 25 (Suppl. 1):S33-S-49. 25- Rohlfing C.L., Wiedmeyer H.M., Little R.R., England J., Tennill A., Goldstein, D. Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c: Analysis of glucose profiles and HbA1c in the diabetes control and complications trial. Diabetes 2002; 25(2):275-278. 26- Sacks, D.B. Translating hemoglobin A1C into average blood gluco- se: implications for clinical chemistry. Clin Chem 2008; 54:1756-1758. 27- Nathan, D.M.; Kuenen, J.; Borg, R.;Zheng, H.; Schoenfeld, D.; Heine, R.J. Translationg the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008; 31: 1473-1478. Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais 47