Protocolo de tratamento de feridas

Protocolo de tratamento de feridas

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de hemácias

hemácias. Não é uma forma distinta de exsudação, é quase sempre, um exsudato fibrinoso ou supurativo, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade O exsudato purulento é um líquido composto por células e proteínas, produzida por um processo inflamatório asséptico ou séptico. Alguns microrganismos (estafilococos, pneumococos, meningococos, gonococos, coliformes e algumas amostras não hemolíticas dos estreptococos) produzem de forma característica, supuração local e por isso são chamados de bactérias piogênicas (produtoras de pus). Exsudato fibrinoso é o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas, incluindo o fibrinogênio, e a participação de grandes massas de fibrina.

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3.5. Morfologia

Descreve a localização, dimensões, número e profundidade das feridas.

A. Quanto à localização: as feridas ulcerativas freqüentemente acometem usuários que apresentam dificuldades de deambulação. - Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos sentados: ü Tuberosidades isquiáticas; ü Espinha dorsal torácica; ü Pés; ü Calcanhares. - Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos acamados: ü Região sacrococcígea; ü Região trocantérica, isquiática espinha ilíaca; ü Joelhos (face anterior, medial e lateral); ü Tornozelos; ü Calcanhares; ü Cotovelos; ü Espinha dorsal; ü Cabeça (região occipital e orelhas).

B. Quanto às dimensões: Extensão – área = cm².

ü Pequena: menor que 50 cm²; ü Média: maior que 50 cm² e menor que 150 cm²; ü Grande: maior que 150 cm² e menor que 250 cm²; ü Extensa: maior que 250 cm² .

C. Quanto ao número: existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na mesma área corporal, com uma distância mínima entre elas de 2 cm, far-se-á a somatória de cada uma.

D. Quanto à profundidade:

ü Feridas planas ou superficiais: envolvem a epiderme, derme e tecido subcutâneo;

23 PROTOCOLO DE FERIDAS ü Feridas profundas: envolvem tecidos moles profundos, tais como músculos e fáscia; ü Feridas cavitárias: caracterizam-se por perda de tecido e formação de uma cavidade com envolvimento de órgãos ou espaços. Podem ser traumáticas, infecciosas, por pressão ou complicações pós-cirúrgica. A Mensuração da ferida: serve para avaliar o comprimento X largura X profundidade. Várias técnicas podem ser utilizadas para realizar este procedimento, dentre elas destacamos: Medida simples: Consiste em mensurar uma ferida, medindo-a em seu maior comprimento e largura, utilizando a régua dividida em unidade de medida linear (cm). É aconselhável associá-la à fotografia. Medida cavitária: Consiste em, após a limpeza da ferida, preencher a cavidade com SF 0,9%, aspirar com seringa estéril o conteúdo e observar em milímetro o valor preenchido. Outra técnica utilizada é a través da introdução de uma espátula ou seringa estéril na cavidade da ferida, para que seja marcada a profundidade. Após, verificar o tamanho com uma régua.

3.6. Característica do leito da ferida

São divididos em tecidos viáveis e inviáveis. Os tecidos viáveis compreendem: · Granulação: de aspecto vermelho vivo, brilhante, úmido, ricamente vascularizado; • Epitelização: revestimento novo, rosado e frágil.

Os tecidos inviáveis compreendem:

• Necrose de coagulação: (escara) caracterizada pela presença de crosta preta e/ ou bem escura;

• Necrose de liquefação: (amolecida) caracterizada pelo tecido amarelo/ esverdeado e/ ou quando a lesão apresentar infecção e/ ou presença de secreção purulenta;

• Desvitalizado ou Fibrinoso: tecido de coloração amarela ou branca, que adere ao leito da ferida e se apresenta como cordões ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso.

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4. Cicatrização da ferida

A cicatrização é um processo fisiológico dinâmico que busca restaurar a continuidade dos tecidos. Devemos conhecer a fisiopatologia da cicatrização, entender os fatores que podem acelerá-la ou retardá-la, para atuar de forma a favorecer o processo cicatricial.

4.1. Fases da cicatrização

É importante sabermos reconhecer as fases da cicatrização para que possamos implementar o cuidado correto com a ferida. Ocorre por regeneração das células epiteliais na superfície da ferida, em decorrência da perda da inibição de contato e da migração de células epidérmicas em direção a superfície.

A. Fase de inflamação ou exsudativa: a primeira fase de hemostasia e inflamação iniciam-se com a ruptura de vasos sanguíneos e o extravasamento de sangue. A lesão de vasos sanguíneos é seguida rapidamente pela ativação da agregação plaquetária e da cascata de coagulação, resultando na formação de moléculas insolúveis de fibrina e hemostasia. Durante este processo ocorre o recrutamento de macrófagos e neutrófilos, ou seja, ocorre reação completa do tecido conjuntivo vascularizado em resposta à agressão do tecido, cujo objetivo é interromper a causa inicial (dor, calor rubor e edema).

B. Fase proliferativa (granulação e reepitelização): caracteriza-se pela neovascularização e proliferação de fibroblastos, com formação de tecido róseo, mole e granular na superfície da ferida (3 a 4 dias). Contudo, a formação do tecido de granulação é estimulada por níveis baixos de bactérias na ferida, mas é inibida quando o nível de contaminação é elevado.

C. Fase de Maturação ou remodelagem do colágeno: é a fase final de cicatrização de uma ferida que se caracteriza pela redução e pelo fortalecimento da cicatriz. Durante esta fase, os fibroblastos deixam o local da ferida, a vascularização é reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se pálida e a cicatriz madura se forma (de 3

25 PROTOCOLO DE FERIDAS semanas a 1 ano a mais). O tecido cicatricial sempre vai ser menos elástico do que a pele circundante.

4.2. Tipos de cicatrização

As feridas são classificadas pela forma como se fecham. Uma ferida pode se fechar por intenção primária, secundária ou terciária.

· 1ª intenção ou primária: a cicatrização primária envolve a reepitelização, na qual a camada externa da pele cresce fechada. As células crescem a partir das margens da ferida e de fora das células epiteliais alinhadas aos folículos e ás glândulas sudoríparas. As feridas que cicatrizam por primeira intenção são, mais comumente, feridas superficiais, agudas, que não tem perda de tecido e resultam em queimaduras de primeiro grau e cirúrgicas em cicatriz mínima, por exemplo. Levam de 4 a 14 dias para fechar; • 2ª intenção ou secundária: é uma ferida que envolve algum grau de perda de tecido. Podem envolver o tecido subcutâneo, o músculo, e possivelmente, o osso. As bordas dessa ferida não podem ser aproximadas, geralmente são feridas crônicas como as úlceras. Existe um aumento do risco de infecção e demora à cicatrização que é de dentro para fora. Resultam em formação de cicatriz e têm maior índice de complicações do que as feridas que se cicatrizam por primeira intenção; • 3ª intenção ou terciária: Ocorre quando intencionalmente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção ou para permitir a remoção de algum exsudato através de drenagem como, por exemplo, feridas cirúrgicas, abertas e infectadas, com drenos. Essas feridas cicatrizam por 3ª intenção ou 1ª intenção tardia.

4.3. Fatores que interferem no processo de cicatrização

O processo de cicatrização pode ser afetado por fatores locais e sistêmicos e também por tratamento tópico inadequado. • Fatores locais: Localização e infecção local (bacteriana) e profundidade da ferida; edema, grau de contaminação e presença de secreções; trauma, ambiente seco, corpo estranho, hematoma e necrose tecidual;

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· Fatores sistêmicos: fatores relacionados ao cliente como idade, faixa etária, nutrição, doenças crônicas associadas, insuficiências vasculares úlceras, uso de medicamentos sistêmicos (antiinflamatórios, antibióticos, esteróides e agentes quimioterápicos);

• Tratamento tópico inadequado: a utilização de sabão tensoativo na lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana celular. A utilização de soluções anti-sépticas também pode ter ação citolítica. Quanto maior for à concentração do produto maior será sua citotoxicidade, afetando o processo cicatricial. Essa solução em contato com secreções da ferida tem a sua ação comprometida.

4.4. Complicações da cicatrização de feridas

As complicações mais comuns associadas à cicatrização de feridas são: • Hemorragia interna (hematoma) e externa podendo ser arterial ou venosa;

• Deiscência: separação das camadas da pele e tecidos. É comum entre 3º e 11º dias após o surgimento da lesão;

• Evisceração: protrusão dos órgãos viscerais, através da abertura da ferida;

• Infecção: drenagem de material purulento ou inflamação das bordas da ferida; quando não combatida, pode gerar osteomielite, bacteremia e septicemia;

• Fístulas: comunicação anormal entre dois órgãos ou entre um órgão e a superfície do corpo.

4.5. Condições ideais para o processo de cicatrização

A. Temperatura: A temperatura ideal, para que ocorram as reações químicas,

(metabolismo, síntese de proteínas, fagocitose, mitose) é em torno de 36,4° C a 37,2° C. Se a temperatura variar, o processo celular pode ser prejudicado ou até interrompido. Portanto, limpeza da lesão com soro fisiológico aquecido, menor exposição da lesão no momento da limpeza e cobertura adequada, são fatores importantes para preservarmos a temperatura local;

B. Ph do tecido lesional: As secreções das glândulas sudoríparas e sebáceas promovem um pH ácido (4,2-5,6) importante para a pele, impedindo a penetração ou

27 PROTOCOLO DE FERIDAS colonização por microorganismos. O pH do tecido de uma ferida é ligeiramente ácido (5,8-6,6) para que as funções celulares ocorram adequadamente; este pode ser afetado por secreções (urina, fezes) e certos anti-sépticos. Portanto, deve-se avaliar criteriosamente o uso destes produtos;

C. Níveis bacterianos na ferida: Contaminadas: presença de microrganismos, porém, sem proliferação. Colonizadas: presença e proliferação de microrganismos, sem provocar reação no hospedeiro. Infectadas: bactérias invadem o tecido sadio e desencadeiam resposta imunológica do hospedeiro. O controle da colonização nas feridas depende da limpeza adequada, uso de técnica asséptica na troca do curativo, uso de curativos que promovam barreira e que ajudem no controle microbiano.

D. Umidade no leito da lesão: A atividade celular adequada ocorre em meio úmido.

Através de trabalho comparativo, demonstrou, em porcos, que feridas com perda parcial de tecido epitelizavam, em metade do tempo, quando cobertas com filme de poliuretano ao serem comparadas com outras expostas ao ar. A manutenção do meio úmido proporcionada pela película facilitou a migração e a reprodução celulares. Como vimos à cicatrização das feridas pode ser retardada por diversos fatores, tanto devido a condições do usuário como devido aos cuidados inadequados com a mesma. A ferida deixa de passar pelas etapas normais de cicatrização devido à cronicidade de uma fase ou ao não começo de uma das fases. Tanto as condições que evitam como mantém a inflamação são comumente responsáveis. Estas condições incluem presença de tecido necrótico, infecção, colocação de gaze ou de agentes citotóxicos no interior da ferida, manipulação inadequada, e imunidade comprometida. Cavitação, tunelização e fístulas podem ocorrer como resultado de uma cicatrização comprometida. O tratamento ótimo é obtido pela manutenção de um leito de ferida úmido e pela manutenção da umidade da pele circundante. O curativo úmido protege as terminações nervosas, reduzindo a dor; acelera o processo cicatricial, previne a desidratação tecidual e a morte celular; promove necrólise e fibrinólise. A impossibilidade de manter estas condições também lentifica a cicatrização, causando dessecação, hipergranulação ou maceração.

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4.6. Estado Nutricional no processo de cicatrização

Recente estudo prospectivo demonstrou que dentre vários fatores diferentes, condição física, atividade, mobilidade e estado nutricional para o desenvolvimento de lesões de pressão, os usuários que apresentaram baixo peso corpóreo, nível de albumina sérica baixo, energia, ingestão inadequada de alimentos e de líquidos desenvolveram lesões de pressão. Em idosos, a cada grama de albumina sérica reduzida, triplica a chance do desenvolvimento de úlceras de pressão. Os usuários anêmicos apresentam retardo no processo cicatricial, porque os níveis baixos de hemoglobina reduzem a oxigenação do tecido lesado. Logo, o comprometimento do estado nutricional prévio à injúria dificultará o processo cicatricial. No caso de úlceras de pressão, favorecerá o aparecimento delas pela inabilidade do organismo de lançar mão de nutrientes específicos para cicatrização. Assim, frente à importância da Nutrição no Processo Cicatricial a cicatrização de feridas envolve uma série de interações físico-químicas que requerem vários nutrientes em todas as suas fases:

A. Fase inflamatória: Iniciada quando a ferida é formada e termina geralmente em quatro ou seis dias. Nutrientes requeridos: aminoácidos (principalmente arginina, cisteína e metionina), vitamina E, vitamina C e Selênio, para fagocitose e quimiotaxia; vitamina K, para síntese de protrombina e fatores de coagulação.

B. Fase proliferativa: Inicia-se geralmente no 3º dia e pode continuar por várias semanas. Ocorre a proliferação de células epiteliais e fibroblastos (síntese de colágeno). Nutrientes requeridos: aminoácidos (principalmente arginina), vitamina C, Ferro, vitamina A, Zinco, Manganês, Cobre, ácido pantotênico, tiamina e outras vitaminas do complexo B.

C. Fase de maturação: Envolve o processo de estabilização da síntese de colágeno e aumento da retração da ferida. Esta fase pode continuar por mais de dois anos. Nutrientes requeridos: aminoácidos (principalmente histidina), vitamina C, Zinco e Magnésio.

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4.7. Desbridamento da ferida

As diretrizes da Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) são pouco precisas com relação ao desbridamento. Contudo, indicam a remoção de qualquer tecido necrosado do interior da ferida, se esta for consistente com os objetivos, com a seleção do método apropriado às condições do usuário, bem como as necessidades de avaliação e o controle da dor. As diretrizes também estabelecem que as técnicas de desbridamento podem ser utilizadas isoladas ou combinadas. Sob essa ótica, o desbridamento de tecido inviável é o fator mais importante na gerência de lesões. A cicatrização não pode ocorrer até que o tecido necrótico seja removido. Áreas de tecido necrótico podem esconder líquidos subjacentes ou abscessos. O tecido necrótico pode ser amarelo e úmido ou cinza, e está separado do tecido viável. Se este tecido necrótico e úmido secar, aparecerá uma escara preta, grossa e dura. Porém, mesmo que o desbridamento seja doloroso, especialmente em queimaduras, estes são necessários para prevenir infecção e promover a cura, bem como se deve considerar a instalação do processo infeccioso. Os métodos de desbridamento podem ser:

A. Instrumental, conservador e cirúrgico: utilizam-se materiais cortantes como tesouras, lâminas de bisturis e outros. É indicado para remover grande quantidade de tecidos ou em extrema urgência. É realizado por médicos cirurgiões, incisões em tecidos vivos, e na tentativa de transformar feridas crônicas em feridas agudas.

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