Protocolo de tratamento de feridas

Protocolo de tratamento de feridas

(Parte 1 de 5)

1 PROTOCOLO DE FERIDAS

Prefeitura Municipal de Florianópolis Secretaria Municipal de Saúde

Florianópolis, SC. Julho, 2008.

F663pFLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde.

Vigilância em Saúde.

Protocolo de cuidados de feridas / Coordenado por

Lucila Fernandes More e Suzana Schmidt de Arruda
70 p. il

Antônio Anselmo Granzotto de Campos; Organizado por Florianópolis: IOESC, 2007.

1. Enfermagem 2.Feridas 3. Cicatrização deferidas

I.Título I. CAMPOS, Antônio Anselmo Granzotto de II. MORE, Lucila Fernandes IV. ARRUDA, Suzana Schmidt de

Bibliotecária Responsável: Ivete Marisa Blatt - CRB 14/062 SES - Hospital Nereu Ramos - Centro de Estudos

1 PROTOCOLO DE FERIDAS

Prefeitura Municipal de Florianópolis Secretaria Municipal de Saúde

Prefeito Municipal Dário Elias Berger

Secretário Municipal de Saúde João José Cândido da Silva

Secretário Adjunto de Saúde Clécio Antonio Espezim

Vigilância em Saúde Antonio Anselmo Granzotto de Campos

Vigilância em Saúde do Trabalhador Carlos Renato da Silva Fonseca

2 PROTOCOLO DE FERIDAS

Câmara Técnica Vigilância em Saúde - Setorial CCIH

Antonio Anselmo Granzotto de Campos – Coordenador

Carlos Renato da Silva Fonseca

Lucila Fernandes More Suzana Schmidt de Arruda

Organizadores

Lucila Fernandes More – Enfermeira da Vigilância em Saúde / CEREST Suzana Schmidt de Arruda – Enfermeira da Vigilância em Saúde / CEREST

Comitê Técnico de Padronização

Carin Iara Loeffler – Enfermeira / Atenção Básica à Saúde

Claudiniete Maria da C. B. Vasconcelos – Enfermeira / CS Ingleses

Christiane Brunoni – Enfermeira / CS Costa da Lagoa Eliete Magda Colombeli – Médica / PA Norte da Ilha

Francelise da Fonseca Schneider – Enfermeira / Setor Rec. Materiais

Juliana Balbinot. Reis Girondi – Enfermeira / Regional Continente

Júlio Cezar de Almeida Fogliatto – Enfermeiro / CS Abraão

Lucila Fernandes More – Enfermeira / Vigilância em Saúde / CEREST

Michelle Carolina Borges – Enfermeira / CS Agronômica

Monich Melo Cardoso – Enfermeira / Vigilância Nutricional e DNAT

Suzana Schmidt de Arruda – Enfermeira Vigilância em Saúde / CEREST Tatiana Vieira Fraga – Enfermeira / CS Jd. Atlântico

3 PROTOCOLO DE FERIDAS

INTRODUÇÃO5
1. Objetivos1
1.1. Objetivo Geral1
1.2. Objetivos Específicos1
REVISÃO DE LITERATURA13
1. Histórico do tratamento de feridas14
2. Anatomia e Fisiologia da pele e anexos16
2.1. Funções da pele16
3. Feridas e suas classificações19
3.1. Etiologia19
3.2. Tempo de cicatrização20
3.3. Conteúdo bacteriano20
3.4. Presença de transudato e exsudato21
3.5. Morfologia2
3.6. Característica do leito da ferida23
4. Cicatrização da ferida24
4.1. Fases da cicatrização24
4.2. Tipos de cicatrização25
4.3. Fatores que interferem no processo de cicatrização25
4.4. Complicações da cicatrização de feridas26
4.5. Condições ideais para o processo de cicatrização26
4.6. Estado Nutricional no processo de cicatrização28
4.7. Desbridamento da ferida29
4.8. Medidas Preventivas30
5. Avaliação de feridas30
6. Atendimento ao usuário com queimaduras31
6.1. Tratamento I - queimaduras de espessura parcial34
6.2. Tratamento I – queimaduras de espessura total35
7. Atendimento ao usuário ostomizado35
7.1. Classificação das ostomias intestinais36
7.2. Complicações dos ostomas intestinais36
CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS39
CUIDADO DE FERIDAS42
1. Características de um curativo ideal43
1.1. Técnicas utilizadas43
1.2. Tipos de coberturas de Curativo43
1.3. Tipos de curativos43
1.4.Cuidados para trocas da bolsa coletora de ostomia46
2. Padronização dos insumos46
2.1. Resumo da utilização dos insumos no tratamento de feridas52
3. Fluxograma de tratamento das feridas53
3.1. Fluxograma de úlceras54

1 3.2. Fluxograma de atendimento ao usuário com queimadura..............................5

PROCESSO DE MONITORAMENTO56
1. Da formação e competências da equipe57
2. Da liberação dos produtos e materiais na rede58
ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE59
1. Atribuições do Enfermeiro61
2. Atribuições do Técnico e do Auxiliar de Enfermagem60
3. Atribuições do Médico61
4. Atribuições do Cirurgião Dentista61
REGULAMENTAÇÃO DA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO63
REFERÊNCIAS67
APÊNDICES70
Apêndice 1 – Questionário sobre curativo71
Apêndice 2 - Guia para Avaliação e Descrição de Feridas74
Apêndice 3 – Ficha de Avaliação de Feridas75

4 PROTOCOLO DE FERIDAS Apêndice 4 – Fluxograma de Liberação de Insumos para Curativo......................76

5 PROTOCOLO DE FERIDAS INTRODUÇÃO

6 PROTOCOLO DE FERIDAS

As tentativas humanas de intervir no processo de cicatrização das feridas, acidentais ou provocadas intencionalmente como parte da realização de procedimentos, remontam à Antigüidade, demonstrando que desde então já se reconhecia à importância de protegê-las de forma a evitar que se complicassem e repercutissem em danos locais ou gerais para o usuário.

Tem-se verificado avanços na compreensão dos processos e fenômenos envolvidos nas diversas fases da reparação tissular e simultaneamente muito se tenha investido em pesquisa, o desenvolvimento de novas técnicas e produtos para a realização de curativos e métodos coadjuvantes no tratamento de feridas têm exigido a criação de grupos de estudo sobre as lesões cutâneas. Embora não haja dados precisos e estudos significativos no estado de Santa Catarina e no Brasil relacionados à incidência e prevalência do tratamento de feridas agudas e/ou crônicas, alguns trabalhos demonstram que o impacto psíquico, social e econômico da cronificação de lesões, em especial as úlceras crônicas dos pés e pernas, representam à segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil. Isso Indica que, embora se acredite que já foi descoberto e pesquisado no campo da cicatrização e dos curativos e que existem recursos e tecnologias em excesso no mercado, muito há que se pesquisar nesse campo não só para aperfeiçoar tais recursos, como para torná-los acessíveis a maior número de pessoas, mediante o desenvolvimento de tecnologias mais simples e baratas, igualmente eficazes, pois um dos desafios para o gestor público é o elevado custo de tais recursos, em sua maioria importados e cuja tecnologia é patenteada por empresas multinacionais. Neste sentido, o cuidado com feridas, estimulado pelo aprimoramento continuo de tecnologias e práticas inovadoras, principalmente no campo interdisciplinar, vêm ocasionando inúmeros questionamentos em relação à eficácia dos produtos utilizados no tratamento de feridas, pois a incidência e a prevalência de úlceras crônicas são ainda extremamente altas, repercutindo em elevados custos financeiros e profundas conseqüências sociais sobre os portadores, os quais com freqüência desenvolvem seqüelas que podem levar à perda de membros e de suas funções, com conseqüente afastamento do trabalho e de suas atividades normais.

Daí, a importância e desafio da equipe de trabalho interdisciplinar, principalmente, no que tange ao acesso às várias condutas de tratamento, pois é visível que os profissionais de saúde envolvidos com o tratamento de feridas vêm acompanhando os avanços nesta área, conciliando, ratificando e ampliando novos conceitos e

7 PROTOCOLO DE FERIDAS métodos alternativos às tecnologias de ponta, bem como elaborando normas e rotinas cada vez mais aperfeiçoadas de cuidados com a pele e as feridas, buscando adequá-las às melhores práticas clínicas e aos diversos ambientes de cuidado. Contudo, a estruturação dessas normas e rotinas exige consideração e reflexão cuidadosa. É necessário que elas incorporem tanto a arte quanto a ciência do cuidado com as feridas. A arte refere-se à habilidade e à aplicação da técnica que o profissional utiliza ao realizar os cuidados mais indicados à prevenção e tratamento da ferida de um usuário. A ciência diz respeito ao conhecimento e a compreensão do profissional sobre o processo patológico e o tratamento específico empregado. A arte e a ciência são os requisitos básicos para a promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, bem como o tratamento das doenças durante o ciclo de vida do ser humano.

Nesta perspectiva, foi criado o Comitê para elaboração do Protocolo de Cuidado de Feridas no Município de Florianópolis, composto por enfermeiros e médicos da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), pois as feridas e as úlceras constituem e se constituirão em fator de preocupação nos Centros de Saúde (CS) devido à grande prevalência, seja no usuário acamado por longo período ou em decorrência de outras enfermidades que resultam em lesão, como problemas vasculares e traumas. Concomitante ao trabalho de pesquisa para a elaboração deste Protocolo sentimos a necessidade de implementar normas e rotinas para o cuidado adequado ao paciente, no que diz respeito ao ambiente nos CS. Imbuídos nessa crença, concordamos com Potter e Perry (2004) quando diz que, a boa saúde depende, em parte, de uma ambiente seguro. As práticas ou técnicas que controlam ou evitam a transmissão de infecção ajudam a proteger os usuários e os profissionais de saúde contra a doença. Os usuários em todos os ambientes de cuidado de saúde estão em risco de adquirir infecções por causa da baixa resistência aos microorganismos infecciosos, de maior exposição às quantidades e tipos de microorganismos causadores de doença, bem como dos procedimentos invasivos.

Neste sentido, ao praticar as técnicas de prevenção e controle de infecção, sejam no nível de atenção básica ou no nível da alta complexidade (hospitalar), os profissionais, podem se proteger do contato com materiais infecciosos ou da exposição a uma doença transmissível, tendo o conhecimento do processo

8 PROTOCOLO DE FERIDAS infeccioso e da proteção apropriada com barreira, bem como evitar a disseminação dos microorganismos patogênicos para os usuários e suas famílias. O grupo enquanto espaço de construção, desconstrução e reconstrução de conhecimentos, auxiliarão também, na padronização e validação dos produtos para o tratamento de feridas, resultando em benefícios para a instituição e, em especial para o usuário. Isto porque se estima que o uso seguro de coberturas, a periodicidade das trocas, a padronização de técnicas atualizadas para a realização, monitoramento e a avaliação da ferida por profissionais qualificados técnico e cientificamente, contribuem na construção de práticas inovadoras, principalmente no que refere tanto à redução de custos e desperdício de materiais e medicamentos como na diminuição do tempo dispensado pelos profissionais de enfermagem na realização dos curativos. Ressalta-se ainda, que com a elaboração e implantação do protocolo pretendemos mostrar que a escolha do curativo ideal permanece um desafio aos profissionais de saúde. Por um lado, diante da rápida evolução no tratamento de feridas pelo surgimento de modernas coberturas, vale a pena relembrar que uma escolha deve estar pautada em diversos pontos que considerem sempre, e em primeiro lugar, o conforto, o bem-estar do usuário e, sobretudo, a otimização da qualidade da assistência prestada. Por outro, que o cuidado integral do tratamento de feridas traz diversos benefícios aos usuários, tais como: o custo do tratamento - que é mais econômico e efetivo que o convencional; as feridas mostram melhoras em curto prazo e requerem menos trocas dos curativos (de 2 a 5 dias); reduz as complicações e o tempo que interferem diretamente na qualidade de vida dos usuários e familiares. Com base nestas considerações, é importante salientar, que as feridas do dia-a-dia, como pequenos cortes e/ou escoriações, costumam cicatrizar em poucos dias, sem complicações. As feridas agudas e crônicas problema que afetam milhões de pessoas no Brasil só podem ser curadas com efetividade e rapidez por meio de curativos avançados e programa integral de tratamento e podem necessitar de cuidados específicos, realizados por equipes interdisciplinares e orientados por protocolos definidos.

Assim, com o objetivo de contribuir com a redução desta estatística, alinhados a conceitos modernos de saúde nos questionamos: Qual é então o verdadeiro custo da cicatrização para o usuário, para a comunidade e para a instituição?

9 PROTOCOLO DE FERIDAS

Frente a este questionamento, elaboramos um Questionário sobre Curativo (Apêndice 2) que foi aplicado em todos os CS com o objetivo de verificar alguns aspectos relacionados aos curativos realizados nestes e também no domicílio. A rede básica de Florianópolis é formada por 48 CS, 03 Centros de Atendimento Psicossocial e um Pronto Atendimento. O atendimento está centrado na Estratégia de Saúde da Família, num total de 84 equipes. Em 04 CS ainda temos como modelo, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Os resultados aqui apresentados se referem a um período específico, o mês de maio de 2007, e foram obtidos nos 48 CS, com as Equipes de Saúde da Família (ESF). Das respostas apresentadas, os pontos que consideramos importantes são os seguintes:

· O local de realização dos curativos é a sala de curativo/procedimentos, eventualmente consultório, sendo que houve relato da realização do procedimento na sala de esterilização/preparo de material.

• Conforme o quadro 1, observamos que a realização de curativos ocorre também no domicílio sendo que praticamente todos os CS estão envolvidos nesta atividade.

Quadro 1: Realização de curativo no domicílio

Centros de Saúde que realizam curativo no domicílio

Realizam curativo no domicílio Não realizam curativo no domicílio

• A maioria das ESF realiza tal procedimento diariamente. A forma de acesso ao domicílio é o deslocamento a pé, seguido de uso de veículo próprio, com gasto de tempo mínimo de uma hora por procedimento. Ainda em relação ao deslocamento, há relato da utilização do carro dos familiares que vêm ao

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Centro de Saúde buscar o profissional e levá-lo para realizar tal procedimento.

De acordo com as respostas recebidas, verificamos que a maioria dos curativos é realizada pela equipe de enfermagem, sendo que há predominância dos técnicos ou auxiliares de enfermagem, seguidos por enfermeiros e eventualmente por médicos (Quadro 2).

Quadro 2: Profissional que realiza curativo Profissional que realiza o curativo

Enf. Aux. e tec. Enftb médicos

O gasto de materiais foi estimado, sendo que se observou que a quantidade referida de uso é maior que a dispensada pelo almoxarifado. Ainda em relação ao material utilizado, as respostas nos indicam que a utilização de produtos como água oxigenada e P.V.P.I. tópico são usuais no tratamento das feridas, bem como o uso da pomada de neomicina e bacitracina seguido da utilização de Ácido Graxo Essencial (AGE). Verificando a literatura encontramos referências de contra indicação do uso do P.V.P.I. tópico e da pomada de neomicina e bacitracina no tratamento das feridas. O P.V.P.I. tópico possui ação deletéria nos tecidos provocando alguns efeitos colaterais, tais como: acidose metabólica, hipernatremia, neutropenia, irritação da pele e membranas mucosas, queimadura, dermatite, hipotireoidismo e prejuízo da função renal.

Em relação à utilização tópica da neomicina, verificamos que ela é a causa mais freqüente de alergias o que pode desencadear resposta alergênica a outros medicamentos com princípio ativo similar.

1 PROTOCOLO DE FERIDAS

A revisão de literatura nos mostra as recomendações atuais de utilização de coberturas em feridas, e podemos inferir que o tratamento destas na Rede Básica necessita ser atualizado. Considerando que as perguntas foram abrangentes e referem-se exclusivamente ao período do mês de maio de 2007 e não temos uma série histórica dos gastos nesta área, é difícil concluir com precisão a estimativa destes, entretanto, podemos observar que o gasto, naquele mês, representou cerca de 42% dos gastos totais com os materiais de enfermaria e cirurgia. A análise dos resultados do questionário, embora insipiente e restrita, ainda assim, aponta para a necessidade de implantar um protocolo de cuidados e indicação adequada de uso de coberturas em feridas; bem como a necessidade do gerenciamento destes materiais, considerando que o não acompanhamento e controle no uso propiciam a possibilidade de desperdício.

A indicação inadequada de tratamento das lesões, sejam elas crônicas ou agudas, podem agravar, em longo prazo, a situação do usuário, resultando em ônus para a equipe de saúde e para a gestão como um todo, considerando os gastos com materiais, internações e necessidade de tratamento sistêmico. Frente ao exposto, acreditamos que é politicamente estratégico a SMS investir nessa causa. Está dentro da capacidade de governabilidade do gestor municipal e a iniciativa de ação gerará grande impacto para o Município de Florianópolis.

1. OBJETIVOS

1.1. Objetivo Geral

· Padronizar e implementar o Protocolo para o Cuidado de Feridas na Rede Básica de Saúde no Município de Florianópolis.

1.2. Objetivos Específicos

• Elaborar e implementar o Protocolo para o Cuidado de Feridas na Rede Básica de Saúde;

• Elaborar e implantar o Manual de Normas e Rotinas de Processamento de Artigos e Superfície;

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· Padronizar os produtos e materiais adequados para prevenção e tratamento de feridas;

• Reduzir o tempo dos profissionais de enfermagem e os custos em relação ao tratamento de feridas;

• Eliminar os fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização e prolongam a convalescença, o que eleva os custos do tratamento;

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